社保法医疗保险法.ppt

社保法医疗保险法 第一节 医疗保险概念和意义 一、医疗保险概念 是指依法建立、为劳动者提供疾病所需医疗费用资助一个社会保险制度。特征: 一是覆盖范围普遍性 二是保险标准基础性 三是风险赔偿即时性 四是包含保险关系复杂性 二、医疗保险意义 一是有利于调整收入差异, 表现社会公平。 二是有助消除因疾病带来社会不安定原因, 缓解社社会矛盾。 三是有利促进社会文明和进步。  第二节 医疗保险范围和对象 一、国际劳工条约对医疗保险范围要求 （一）第103号条约《医疗照料和疾病津贴条约》 一是全体工薪劳动者(含学徒)及妻子和儿女。 二是或不低于经济人口中要求类别75%。 三是或不低于要求类别全体居民75%。 （二）《医疗护理和医疗津贴提议书》 一是临时就业人员。 二是居住于家庭住所, 且为她工作人员。 三是全部经济活感人员。 四是上述全部些人员妻子和孩子。 五是全部居民。则又扩大到了外国人。 ［小结］一是范围不停扩大。二是视国情而定。  二、中国医疗保险范围和对象（立法进程） 第一阶段, 上个世纪50至80年代, 关键限于国有单位。 第二阶段, 80年代后, 医疗制度开始改革, 医疗保险范围扩到城镇职员。 第三阶段, 本世纪, 扩大到城镇全体并向农村拓展。2011年《社会保险法》第3章（23-32条）作要求。第23、24、25分另要求“职员基础医疗保险制度” “城镇居民基础医疗保险制度”“新型农村合作医疗制度”三大制度。 伴随国际交往与合作增多, 中国也与相关国家社会签署社会保险互免协议。  职员基础医疗保险制度, 经过用人单位和个人缴费为主, 建立医疗保险基金, 参保人员患病就诊发生医疗费用后, 由医疗保险经办机构给予一定经济赔偿, 以避免或减轻劳动者因患病、诊疗等所带来经济风险社会保险制度。 城镇居民基础医疗保险制度, 是采取以政府为主导, 以居民个人（家庭）缴费为主, 政府适度补助为辅筹资方法, 根据缴费标准和待遇水平相一致标准, 为城镇居民提供医疗需求医疗保险制度。 新型农村合作医疗制度,简称“新农合”, 是指由政府组织、引导、支持, 农民自愿参与, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助方法筹集资金。  第三节 医疗保险待遇 一、医疗保险待遇内容和范围 (一) 国际上通行做法 一是疾病津贴。标准是工资50-75%。 二是医疗补助。即疾病医疗服务。 三是供养亲属费用。 (二) 中国医疗保险待遇 一是医疗保险待遇。“符合基础医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救医疗费用, 根据国家要求从基础医疗保险基金中支付。”（第28条）  二是疾病津贴(病假工资)职员患病或非因工负伤,停工满1个月以上,单位停发工资,改按其工作时间长短给付相当于本人工资一定百分比疾病津贴。 相关职员亲属医疗待遇,原有要求,现未要求。 二、享受医疗保险待遇条件 基础, 以就业和缴纳保险费期限为条件。“参与职员基础医疗保险个人, 达成法定退休年纪时累计缴费达成国家要求年限, 退休后不再缴纳基础医疗保险费, 根据国家要求享受基础医疗保险待遇; 未达成国家要求年限, 能够缴费至国家要求年限。”(第27条) “个人跨统筹地域就业, 其基础医疗保险关系随本人转移, 缴费年限累计计算。 ”(第32条) 特殊, 不仅仅限于职业劳动者。  第四节 医疗保险基金筹集和使用 一、筹集 (一) 国际 多数国家传统方法: 雇主、雇员“双方” 。 少数国家政府负担一定百分比或全部负担。 (二) 中国 改革前, 企业标准强调由单位负担。 改革后, “三方”标准, 但具体视情而定: 一城镇职员: 职员基础医疗保险制度, 用人单位和职员, 特殊个人缴纳。（23条） 二农村居民: 新型农村合作医疗制度,国务院另行要求 。（24条） 三城镇居民: 城镇居民基础医疗保险制度, 个人缴费和政府补助相结合,特殊政府补助。（25条）  二、医疗保险基金使用 国外, 医疗保险机构向医生和医疗机构支付。 中国, 建立医疗保险统筹基金和个人账户。 1.支付基础规则——依起付标准分别对待 起付标准以下费用, 个人账户或由个人支付。 起付标准以上、最高支付限额以下费用, 关键从统筹基金中支付, 个人负担一定百分比。 2. 优先救助权。医疗费用依法应该由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人,由基础医疗保险基金先行支付。基础医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。（30条） 3、不纳入基础医保基金支付范围 （30条） 一是应该从工伤保险基金中支付; 二是应该由第三人负担; 三是应该由公共卫生负担; 四是在境外就医。  第五节 医疗保险管理(略) 一、