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申请中小学教师资格人员体格检查表
身份证号码
姓 名
主检医师意见：
性别
出生年月
既往
1. 肝炎； 2. 结核； 3.
皮肤病； 4. 性传
精神病； 6.
其他：
播性疾病； 5.
签名：
病史
受检者确认签字：
裸眼
右：
矫正
右：矫正度数
检查者：
视力
左：
视力
左：矫正度数
一寸照片
医师意见：
眼
科 色觉检查
眼病
血压
发育情况
内
呼吸系统
科
腹部器官
其它
身高
外 皮肤
科 脊柱
其它
耳 听力
鼻 嗅觉
喉
耳鼻咽喉
口 唇腭
腔 牙齿
科 其它
胸部透视
肝脏
功能
主检医师意见：
彩色图案及彩色数码检查： 检查者：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查： （色觉异常者查此项）
红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）
/ kpa 检查者：
心脏及血管
神经系统
肝 脾 肾
厘米 体重 千克 颈部
面部 关节
四肢 检查者：
左耳 米 右耳 米
检查者：
是否
（齿缺失—————— +——————） 口吃
医师签名：
体
检
结
主检医师签名：
论
年
月
签名：
签名：
医师意见：
签名：
医师意见：
签名：
医师意见：
签名：
医师意见：
签名：
日（医院盖章）
说明： 1. “既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 .
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