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CEA 禁忌证 合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍难以承受手术和(或)麻醉 急性期脑卒中 重度脑卒中，伴有意识障碍 颈动脉闭塞24 h，颈动脉颅内段闭塞 颈动脉轻度狭窄(50％) 不能控制的高血压、糖尿病 CEA 需要注意的问题 有症状指6个月内发生过颈动脉供血区的TIA或非致残性脑卒中 围术期高风险 心血管合并症：Ⅲ、Ⅳ级充血性心力衰竭；Ⅲ、Ⅳ级心绞痛；近期心肌梗死史(30 d)；左主干和(或)≥2支血管冠心病；左心室射血分数≤30％ 透析依赖性肾衰竭 氧或类固醇依赖性肺病 年龄≥80岁 CEA 需要注意的问题 解剖高风险 既往CEA后再发狭窄 同侧颈部放疗后遗留永久性损伤 既往根治性颈部手术史、气管切开术后 颈动脉分叉位置高(C2以上)或锁骨水平以下的颈总动脉狭窄 对侧喉返神经麻痹 对侧颈动脉闭塞 * 老年人颈动脉粥样硬化性疾病中国专家建议学习总结 颈动脉粥样硬化性疾病(CAD) 定义 发病特点和临床表现 诊断 治疗 CAD定义 CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病。 病变程度分4级： 50％ 轻度狭窄 50％～69％ 中度狭窄 70％～99％ 重度狭窄 100％ 闭塞 CAD可由无创性影像学检查或DSA证实。 CAD发病特点和临床表现 流行病学特点 病理生理特点 临床表现 流行病学特点 脑卒中 我国第三大死亡原因 长期致残的主要原因 最常见的需要住院的神经科疾病 CAD是脑卒中和TIA的重要原因 占全部缺血性卒中的15％～20％ CAD最常见的病因是动脉粥样硬化 CAD患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险均增加 病理生理特点 CAD的病理表现，粥样斑块病变早期呈正性重构(外向增生)，逐渐进展为负性重构(内向增生)侵犯动脉管腔、引起狭窄 通常斑块易形成于颈总动脉分叉处 斑块的体积增大、斑块破裂引发血栓形成或血栓脱落与TIA及脑卒中的发生密切相关 临床表现 临床表现复杂多样。如果侧支循环代偿良好，可无症状；若侧支循环不良，可引起TIA或脑卒中发生。 TIA发作 多发生于年龄50～70岁人群，男性多于女性 缺血性卒中 表现为大脑中动脉和(或)大脑前动脉缺血症状，或分水岭梗死 眼部缺血综合征 由颈内动脉狭窄或闭塞所致的眼前后节缺血综合征。一过性黑朦是同侧颈动脉狭窄的特征性表现 临床表现 体征 CAD患者可在颈部闻及血管杂音，但严重狭窄的患者，检测不到杂音 听诊部位：锁骨上窝、下颌角水平胸锁乳突肌内缘 辅助检查 实验室检查 可对患者动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估，同时也是预防性治疗的观察指标 包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查，血常规，凝血分析，尿常规，心电图等 影像学检查 超声检查：包括彩色多普勒血流成像(CDFI)及经颅多普勒超声(TCD) 彩超检查可以判断斑块表面的纤维帽完整性以及是否存在溃疡性斑块。与DSA相比，超声检查的敏感性和特异性可达到85～90% TCD可提供血流动力学变化和侧支循环是否建立 适用于下列人群：脑卒中高危人群；冠心病或周围动脉粥样硬化患者的脑卒中风险评估；头晕；发作性黑朦；大脑半球性TIA；颈动脉有杂音的患者；CAD患者血管重建术的评估及随访 影像学检查 CT或MRI MRI可评估颈动脉粥样硬化斑块的组成、易损性、管壁厚度、管腔狭窄程度及药物疗效 头颅CT或MRI可检测散在的小梗死灶或大面积梗死，根据梗死部位可推测责任血管 MRA或CTA MRA与DSA相比，MRA的敏感性可达97~100%，特异性为82~96% CTA的敏感度可达100％，而特异度为60％左右 影像学检查 DSA DSA是对CAD患者进行临床和影像学评估的金标准。 准确提示不同部位血管的狭窄长度、程度、形态、数目及狭窄远端脑实质供血情况；估计脑缺血程度、确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况 不能判断斑块成分，不能直视观察斑块处纤维帽是否完整。DSA有创，不推荐用于CAD的筛查 CAD诊断 临床诊断 高危因素评估 冠心病评估 鉴别诊断 临床诊断 临床上出现与CAD相关的TIA或缺血性卒中的症状或体征 影像学检查结果提示CAD 高危因素评估 不可干预的危险因素 性别、年龄、遗传因素 可干预的危险因素 高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、代谢综合征