病史采集模板.pdf

一、现病史：包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2 ）、主要症状的特点 3 ）、伴随症状 4 ）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2 、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2 ）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2 、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如： 24 岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而 45 岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时 如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集 的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2 、主要症状特点： 热度？病程？性质 （持续性还是间断性） ？发热规律 （稽留热还是驰张热） ？持续时间？ 加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4 、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6 、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2 、主要症状特点： 发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或 缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4 、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6 、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2 、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？ 影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4 、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过： 发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓 解？ 6 、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、 结核病 史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2 、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？ 和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4 、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6 、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科 病史？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 五、关节痛 1、病因诱因： 2 、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？ 和天气、活动的关系？ 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？ 4 、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化