我国基本医疗保险经办机构的定位与职能概要.doc

我国基本医疗保险经办机构的定位与职能概要 我国基本医疗保险经办机构的定位与职能概要 PAGE 我国基本医疗保险经办机构的定位与职能概要 我国基本医疗保险经办机构的定位与职能 纲要：在“全民医保”马上建成的格局下，我国基本医疗保险经办机构本应成为 踊跃而强势的医疗服务购置者。但当前我国基本医疗保险经办机构依旧是一个“悲观的医疗花费支付者”，其详细职能离真实意义上的医疗服务购置者相去甚远。这也致使其没法发挥克制医疗机构滥用专业优势的功能，并削弱了其所承载的医疗社 会化的目标。因此有必需借鉴美国等医疗市场发达国家的“管理式医疗”经验，将我国基本医疗保险经办机构定位为医疗服务购置者，对现有的基本医疗保险经办机构 进行公益性改革，并实现其职能转型，使其成为一个选拔合格医疗机构、参加医疗行业标准化诊断流程和病种制度建设、对患者反应信息进行剖析和议论、控制医疗花费上升并监察医疗服务质量的职能部门。 重点词：基本医疗保险经办机构；付费者；医疗服务购置者 一、我国基本医疗保险经办机构的定位、职能及产生的问题 当前，我国基本 医疗保险经办机构是一个以原城镇员工基本医疗保险管理模式为基础，以街道和社区劳动保障的工作平台为依靠，由城镇员工和居民基本医疗保险经办机构、乡村合作医疗经办机构、城乡医疗救援经办机构和工会经办机构共同构成的组织实体。①这些机构分别隶属于人力资源和社会保障部、卫生部、民政部和工会。只管它们在必定程度上已经向公共服务机构转型，但仍旧秉着了原主管公费医疗的行政事业单位的特色，因此依旧是依照事业单位编制的基层行政主体的执行机构。其广泛存在着经办人员不 足、专业化能力不够、工作作流行政化以及信息技术等硬件设备不完美的问 题。 在详细职能上，依据我国《社会保险法》第74条以及2007年劳动和社会保障部《对于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作建议》的通知，我国基本医 疗保险经办机构的主要职能包含为切合参保条件的居民办理参保登记和缴费；一致采集和收录参保人员的基本信息，制作并发放医疗保险证卡、专用医疗手册等有关证件；与定点零售药店签署服务协议，就医疗服务范围、服务质量、结算方法、考 查方法、查核指标和赏罚举措等内容作出规定，同时还要依据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监察检查协议执行状况的评估；对基本医疗保险基金进行管理；负责与医疗机构和门诊以报销的方式直接进行花费结算。这些规定一方面要求基本医疗保险经办机构以信息采集、证卡发放和花费报销等传统行政事业单位的职能为主，另一方面也要求其肩负起购置医疗服务和药品的职责。可是在基本医疗保险经办机构与参保人关系不明确且重申其付费者的分派职能的状况下，很难将其定位为合格的医疗服务“购置者”，要求其肩负购置者职能也不拥有现实可能性。详细来看，第一，《社会保险法》以及有关法例和规章对我国基本医疗保险经办机构与患者（即基本医疗保险的被保险人）之间的法律关系并未予以明确。在基础法律关 系不清楚的状况下，只管新医改方案提出基本医疗保险经办机构拥有“协议管理、医疗花费结算管理和基金管理三大职能”，②但这不过其作为政府部门执行机构应执行的职责， 而非作为患者的代理人应肩负的义务。在实践中，基本医疗保险经办机构也并未为了患者的利益而频频与医疗机构就医疗服务价钱、范围和质量进行磋商，更未对医疗机构的服务质量和价钱进行有效监察。事实上，基本医疗保险经办机构连将 医保基金“花出去”的动力都没有。如2008年，我国医保基金累计结余竟达3431.7亿元。仅以北京市为例，城镇居民医保基金累计结余6.4亿元，可再支付23个月的医疗花费；城镇员工医保基金累计结余191.1亿元，可再支付17个月的医疗花费。③同时，我国基本医疗保险经办机构是经过指定定点医疗机构并付费的方式为 患者配置医疗服务的，其更近似于一个向医疗机构分派患者和医疗保险基金的资源配给者。我国基本医疗保险经办机构在组织和职能上的行政事业单位特 性，特别是分派患者和医疗保险基金的职能，使其成为一个“悲观的付费者”，而非一个与医疗机构平等的“踊跃且强势的购置者”。这详细表此刻其不拥有选拔合格的医疗机构、参加医疗行业标准化诊断流程和病种制度建设、对患者所反应的医 疗服务信息进行剖析和议论、控制医疗花费上升并有效管理医疗服务质量的功能。可是医疗市场不一样于一般产品市场，医学知识在患者和医生之间的散布原来就极端不对称；跟着医学科学的发展，医学知识和高端医疗器材也渐渐被大型医疗机构所 垄断，因此患者对医生和医疗机构拥有很强的依靠性。外国学者将其称为“供方决定需方”，即市场中的一方不不过该市场上必需品的供应者，并且还是该必需品的质量和价钱的单方决议者。经济学家以为这是市场失灵的表现。④这也被 称为医疗需求缺少价钱弹性。⑤任何拥有单方优势的主体在弱拘束的管束眼前，都能够滥用其