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脊髓疾病的诊断和查体脊髓疾病的诊断和查体一 解剖 第一页，共27页。 一 解剖 第二页，共27页。 一、位置与外形 位于椎管内。 外形为前后略扁的圆柱状，外包以三层被膜。成人全长40~45cm，上端平枕骨大孔处续于延髓，下端变细称脊髓圆锥，成人平第一腰椎下缘，故临床上常在L3-4或L4-5之间进行腰麻或腰穿。 圆锥向下为无神经结构的终丝，围绕终丝周围的腰、骶、尾脊神经根共同构成马尾. 脊髓共分31节：C8、Th12、L5、S5、Co1。 脊髓全长可见有两个膨大： 颈膨大 cervical enlargement C4-Th1-2 腰膨大 lumbosacral enlargement L2-S3 分管上、下肢运动 第三页，共27页。 脊髓节段与椎骨的关系 脊髓节段 椎骨序数之差 C1-4 0 C5-8、Th1-4 -1(比同序数椎骨高1) Th5-8 -2(比同序数椎骨高2) Th9-12 -3(比同序数椎骨高3) L1-5 Th10-12 S1-5、Co L1及下缘 第四页，共27页。 脊髓节与椎骨对应关系歌诀 颈节一四相齐，颈五胸四节高一； 下胸高三中高二，腰节平胸十十一； 骶尾腰一胸十二，定位诊断是依据。 第五页，共27页。 二、脊髓内部结构Internal structure of the spinal cord 脊髓为管状结构，在横断面上可见脊髓由其中央叫certral canal，两侧对称状似“H”形的叫gray substance (matter)，周围的纤维束叫white substance (matter)共同构成。灰质可分为：前角、后角和侧角；白质可分为：前索 、后索 和外侧索 。 第六页，共27页。 1、脊髓丘脑束 前束:前束位前索(前根)脊神经根内侧。传递粗触觉，损伤后对触觉功能影响不大。 侧束 ：位外侧索。传递痛、温觉。脊髓丘脑束在白质前联合交叉。一侧损伤将引起损伤平面对侧1-2节段以下的痛、温觉丧失。 2、薄、楔束 位后索，薄束内侧，楔束外侧(楔束在Th4以上才有)。本体感觉(位置觉、运动觉、振动觉)及精细触觉(辨别物体的纹理和两点距离)。 后索损伤表现为本体感觉和精细触觉障碍。闭目难立征、闭眼指鼻不准、不能判断检查者在患者皮肤上所写的文字和图形(但能被视觉纠正)。 第七页，共27页。 第八页，共27页。 3. 皮质脊髓束 位置：皮质脊髓前束，位于前索，前正中裂两侧。 皮质脊髓侧束，位于外侧索。 皮质脊髓前外侧束，位于前索和侧索内。 功能：控制骨骼肌的随意运动。 损伤后表现：一侧损伤，伤侧平面以下的肌出现痉挛性瘫痪，上、下肌瘫痪，躯干肌不瘫痪，不能随意运动，肌收缩力增强，腱反射亢进，出现病理反射(Bahinski's征 Sign)。浅反射：减弱或消失。 第九页，共27页。 二 脊髓节段损害的定位诊断 第十页，共27页。 1、高颈段（C1～C4） 1、枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。 2、如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。 3、当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。 4、上颈段病变常伴高热 第十一页，共27页。 2、颈膨大段（C5～T1） 1、肩及上肢放射性疼痛。 2、上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。 3、病灶以下感觉障碍。 4、Horner综合征：C8～T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷。 5、上肢腱反射的改变，有助于受损节段的定位，如肱二头肌反射减退或消失，肱三头反射亢进，提示病损C5或C6；肱二头肌反射正常，而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在C7。 第十二页，共27页。 3、胸段(T2～T12) 1、早期胸腹背部放射痛及束带感。 2、 损害平面以下感觉障碍。感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据 。 3、腹壁反射减弱或消失，上、中、下腹壁反射中枢分别在T7-8、T9-10、T11-12，其消失平面有定位意义。 T10节段受损时，出现毕佛(Beevor)征：即由于腹直肌上部正常，下腹瘫痪，仰卧起坐时，可见脐孔向下移动。 4、继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍。括约肌功能障碍。 第十三页，共27页。 肋间神经分布歌诀 二平胸骨四乳头，