手术和创伤危重病人静脉血栓栓塞的预防、诊断和管理（完整版）.docxVIP

手术和创伤危重病人静脉血栓栓塞的预防、诊断和管理(完整版) 引言 静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是导致一系列 临床相关疾病的原因。从临床沉默到突然的致命性心血管崩溃，其潜在致 死率在危重的手术和创伤患者中令人担忧。在美国，VTE每年影响90万 人，致10万人死亡，其中三分之一的患者在诊断后30天内死亡。人们认 识到VTE是一种院内可预防发病和死亡的主要问题，医疗保健研究和质量 机构将预防VTE称为院内头号患者安全措施。即使给患者恰当和足量的预 防，VTE仍可能发生。由于严重创伤或大手术的危重病人本身就是VTE 的高危人群，因此，包括风险评估、预防、诊断和管理在内的多层面方法, 是降低发病率和死亡率的主要方法。 健康和经济负担 VTE是医院最常见的可预防死因之一。有研究估计，10-30%的VTE 患者在30天内死亡。大多数死亡可归因于肺栓塞，在高达25%的病例中, 以猝死作为首发表现。那些在VTE事件和住院后存活下来的患者面临着相 关并发症，如复发、血栓后综合征(PTS)、慢性血栓性肺动脉高压(CTPH) 和生活质量下降。肺栓塞患者CTPH的罹患风险为4%0对于DVT患者, 以慢性疼痛、溃疡和肿胀为特征的PTS罹患风险接近50%。VTE的总可 归属成本为每年70亿至100亿美元。 风险和风险评估 由于长时间制动、中心静脉导管置入、延长的镇静和神经肌肉阻滞、 机械通气和血管加压剂，危重患者发生VTE的风险较高。在这类患者中， 尸检发现肺栓塞的发生率高达27%0危重病人的深静脉血栓发生率从10% 到100%不等。与其他住院患者相比，危重患者VTE易患率在ICU创伤和 手术患者中进一步放大。 创伤患者发生VTE的风险特别高。在缺乏药物预防的情况下,严重创 伤患者发生DVT和肺栓塞的风险分别超过50%和11 %0近一个世纪以来, 人们已经认识到这种风险与创伤患者,特别是下肢骨折患者的致命性肺栓 塞显著相关。对创伤患者的回顾性研究表明，骨盆骨折、脊髓损伤(SCI)、 创伤性脑损伤(TBI)、大手术和多次输血是预测DVT和肺栓塞发生的几个 高危因素。创伤引起的凝血剖面改变可能是观察到的发病机制之一。损伤 后立即通过功能蛋白C减少、抗凝血酶减少和急性纤溶停止等过程，扰乱 了凝血系统微妙的稳态平衡，使之进入高凝状态。内皮和组织损伤、血管 淤滞和高凝状态的复合情况，为该人群的早期风险评估和适当的血栓预防 提供了依据。 风险评估模型(RAMs)是预测和分层住院相关VTE患者风险的重要组 成部分。许多风险评估模型已被开发和应用于临床实践，但目前还没有达 成关于最佳模型的共识。风险评估模型分为定性模型和定量模型。定性模 型，或bucket模型，根据 型，或bucket模型，根据 系列相关的风险因素，将患者分配到某一个 !1! 组中,使每一组都能进行适当的血栓预防。bucket模型的两个例子是加 州大学圣地亚哥分校的〃3 bucket〃和约翰霍普金斯大学的风险评估工具。 基于点数的定量模型需要一种更加全面和个性化的方法，需要对多重 加权的风险因素进行点数计算。这类风险评估模型包括Caprini z 1=Kucher,Paudax基于经验的IMPROVE和Rogers VTE风险评估模型。 1= Caprini应用最广泛，最近在手术危重病人中得到了验证。两种创伤特异 性风险评估模型包括Greenfield风险评估方案和创伤栓塞评分系统。 预防 VTE在创伤和手术病人中的高发生率和潜在并发症，需强调血栓预防 的重要性。在考虑选择适当的预防方案以平衡血栓栓塞和出血风险时,VTE 的预防可能是复杂的。美国血液学学会(ASH)已经建立了更新的外科住院 患者VTE预防指南。东部创伤手术协会(EAST )和美国骨科学会外科医 生，还分别针对创伤和骨科手术的特定高危人群制定了指南。 尽管有大量证据证明VTE预防的有效性，但许多研究表明，患者接受 这些预防措施也并不是完全可靠的。ENDORSE ,一项大型跨国横断面研 究发现，只有58.5%的手术患者和39.5%的内科患者接受了适当的VTE 预防。缺乏一个标准化的VTE风险评估模型和方案，被认为是预防失败的 最常见的原因。已经证明，在厂商提供的录入系统中，纳入一种有效的计 算机临床决策支持工具，来改善对VTE风险评估和循证指南文件的依从 性，内科和手术患者的VTE预防效果有了显著改善。 药物预防 常用的预防药物包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、直接口 服抗凝剂(DOAC)和阿司匹林。对于所有中等风险的非骨科手术VTE患者 或正在接受普通手术的患者，建议采用药物预防。创伤患者建议皮下注射 低分子肝素(如依诺肝素)而不是UFH用来预防VTEO多项研究显示，其在 降低重大创伤DVT风险方面具