关于饮酒与胃癌危险因素关系调查问卷..doc

对于喝酒与胃癌危险要素关系的检盘问卷. 对于喝酒与胃癌危险要素关系的检盘问卷. PAGE / NUMPAGES 对于喝酒与胃癌危险要素关系的检盘问卷. 对于喝酒与胃癌关系的检盘问卷 您好 !为了认识可能引起您胃病的原由 ,以便采纳更拥有针对性的诊断举措 ,现对您 的生活方式做简单认识 ,希望您真切回答下问题。感谢您的合作 ! 您的职业是 ____ 您的出生于 ____年 __月 您居住在 __ 您的学历 __ 您的三餐都能规律地进行吗 ? A是B否 您常常饮用含酒精的饮料吗 ? A是B否 您常常食用含酒精的零食吗 ? A是B否 您常常食用辛辣食品吗 ? 您常常食用腌制食品吗 ? A是B否 您常常食用熏烤食品吗 ? A是B否 您常常食用新鲜蔬菜吗 ? A是B否 您常常食用新鲜水果吗 ? A是B否 您常常食用蜂蜜吗 ? A是B否 您常常运动吗 ? A是B否 您常常都是心情快乐的吗 ? A是B否 您每州工作时间大概为 __小时 A ≤ 30 B 31~40 C 41~50 D ≥ 51 您以前患过胃病吗 ? A 是,所生病名是 ______ 否 您能否有抽烟经历 ? A 是。均匀每日吸 __支,__年__月开始抽烟 ,连续抽烟 __年,此刻 _ __(是 /否抽烟 否 您的家族里能否有肿瘤病患者 ? A 是 ,所患癌症病名是 ______ B 否 您均匀 __天进行一次运动 ,往常为进行 __(轻柔 /强烈 运动 ,每次大 约连续 __ 小时 您能否饮过酒 ? A 是 B 否, (检查结束 您__开始喝酒 A30年前 B20前 C10年前 D5年前 E3年前 F1年之内 您每个月大体喝酒 __次? A ≥ 20次 B 10~20次 C 5~10次 D <5 次 您主要饮 __酒 (可多项选择 A 高度白酒 (>52 °B 低度白酒 ( ≤ 52 °米C酒 D 葡萄酒 E 啤酒 25. 您每次的喝酒 量折合成 52 度白酒大概是 __ A ≤ 50ml (1两 B 51 ml~150 ml (1~3 两 C 151 ml~250 ml (3 两~半斤 D ≥ 251 ml (半斤≥ 您__停止喝酒 A 仍旧喝酒 B1年前 C3年前 D5年前 E10年前