电力业务许可证申请表.doc

PAGE 1 - PAGE 1 - 电力业务许可证申请表 （供电类—拥有配电网运营权售电公司专用） 单位名称________________ （公章） 填表时间_______年______月______日 2 - 2 - 说 明 1．本申请表适用于拥有配电网运营权的售电公司新申请电力业务许可证（供电类）。 2．本许可证申请人必须具有法人资格。 3．申请人需认真核对系统导出的基础信息，并签字盖章。特殊情况需自行填写的，请下载电子表格，填写使用小四字号、仿宋字体。 4．打印申请表及复印相关附件材料，所需用纸一律为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖申请单位法人公章。 23 - 法定代表人声明 本人（法定代表人）： 身份证号码： 郑重声明，此次填报的《电力业务许可证申请表（供电类—拥有配电网运营权售电公司专用）》及附件材料的全部内容是真实的，同样我在此所作声明也是真实有效的。如有虚假，本单位愿接受能源监管机构及其它有关部门依据有关法律、法规以及《电力业务许可证管理规定》给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、申请人基本情况 企业名称 统一社会信用代码 企业所有制 经济类型 住所 法定代表人姓名 法定代表人 证件类型 法定代表人 证件号 注：填写内容应与法人营业执照上的登记内容一致。 二、联系方式及许可证送达方式 联系人 传真 移动电话 办公电话 电子邮箱 邮政编码 通讯地址 许可证送达方式 ￡ 邮寄 ￡自取 注：填写联系人及详细通讯地址、其他通讯方式，以便许可机关在需要时与申请人联系。 三、财务状况 注册资本（万元） 是否为国内上市公司 ￡ 是 ￡否 至目前持续盈利年数 （年） 近两年财务状况（见下表）： 单位：万元 年度 资产 总额 净资产 负债 主营业务收入 净利润 现金及现金等价物净增加额 年配 电量 四、主要负责人情况 （一）安全负责人 1.基本情况 姓名 性别 出生年月 身份证号 职务 2.职称或岗位培训情况 ￡ 专业技术职称证书 ￡ 岗位培训合格证书 证书名称 证书编号 发证机关 职称及级别 专业 具体岗位 3.相关工作情况 从事与供电业务相适应工作的年限 （年） 与供电业务相适应的工作经历（见下表）： 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务 注：1.“安全负责人”、“生产运行负责人”、“技术负责人”、“财务负责人”是指公司高层管理人员或厂级领导，即总经理、副总经理、总工程师、总会计师，或厂长、副厂长、站长、副站长等。其中，“安全负责人”指主管安全工作的企业负责人。 2.“岗位培训合格证书”应由省级及以上政府部门颁发或授权颁发的与所负责业务相对应的岗位培训合格证书（下同）。 3.具备专业技术职称证书的，填写证书名称、证书编号、发证机关、职称及级别以及专业；具备岗位培训合格证书的，填写证书名称、证书编号、发证机关、具体岗位。同时具备与从事业务相关的专业技术职称证书和岗位培训合格证书的，填写专业技术职称证书即可（下同）。 （二）生产运行负责人 1.基本情况 姓名 性别 出生年月 身份证号 职务 2.职称或岗位培训情况 ￡ 专业技术职称证书 ￡ 岗位培训合格证书 证书名称 证书编号 发证机关 职称及级别 专业 具体岗位 3.相关工作情况 从事与供电业务相适应工作的年限 （年） 与供电业务相适应的工作经历（见下表）： 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务 注：“安全负责人”、“生产运行负责人”、“技术负责人”、“财务负责人”是指公司高层管理人员或厂级领导，即总经理、副总经理、总工程师、总会计师，或厂长、副厂长、站长、副站长等。其中，“生产运行负责人”指主管生产的企业负责人。 （三）技术负责人 1.基本情况 姓名 性别 出生年月 身份证号 职务 2.职称或岗位培训情况 ￡ 专业技术职称证书 ￡ 岗位培训合格证书 证书名称 证书编号 发证机关 职称及级别 专业 具体岗位 3.相关工作情况 从事与供电业务相适应工作的年限 （年） 与供电业务相适应的工作经历（见下表）： 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务 注：“安全