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医技-云南第一人民医院 医技-云南第一人民医院 PAGE / NUMPAGES 医技-云南第一人民医院 云南省第一人民医院 第1页共5页 云南省第一人民医院 深造人员申请表 （医技） 姓 名 选 送 单 位 _________________________________ 联 系 电 话 _________________________________ 填表日期： 年 月 日 报到日期: 年 月 日 结业日期： 年 月 日 云南省第一人民医院 填 表 须 知 第2页共5页 1、我院深造接收时间为每年的 1、3、6、9 月份的前 5 个工作日； 2、申请到我院深造的人员应为县级以上（含县级）医院、大型厂矿 员工医院或队伍团以上医疗单位正式医务人员； 3、申请到我院深造医技专业的人员须具备大专以上学历，并从事本 专业工作 1 年以上； 4、 申请到我院医技科室深造的人员应起码获取相应专业技术资格证 书； 5、申请到我院深造学习人员，深造学习时间一定满三个月以上方可 获取深造结业证书； 6、申请人员填报本表后，由所在单位盖印后交我院医务处，待安排 后通知报到； 7、申请人员填报《云南省第一人民医院深造人员执业受权申请表 （医 技）》，并按要求供给专业技术资格证书复印件交医务处受权； 8、深造医师管理部门：医务处 087108712 云南省第一人民医院 第3页共5页 姓 名 性 别 出生年代 政治相貌 从事专业 婚 姻 照 片 最高学历 民 族 职 称 何时参加工作 申请深造专业 科 个月 科 个月 住宿状况（申请住宿或自理） 医技有关资格证书编号 大型设施上岗证书编号 现工作单位 邮 编 联系电话 起 止 年 月 学 校 /单 位名 称 主 要 学 习 工 作 简 历 3 云南省第一人民医院 第4页共5页 本 人 专 业 水 平 与 进 修 目 的 或 要 求 申 请 者 签 名 ___________________ 选 送 单 位 意 见 负责人署名： ________________ 部门： _______________________ （单位盖印） 日期： _________年 ____月____ 日 接 收 单 位 审 核 意 见 （盖印） ________年 ____月____ 日 填表说明： 为保证深造生质量，此表须由选送人员主管部门签订建议加盖单位公章，并附申请人 有关资格证书复印件，注明“原件已审” ，证书不全者将没法办理深造登记。 4 科 室 鉴 定 意 见 科主任署名： 科 室 鉴 定 意 见 科主任署名： 离 院 手 续 医 务 处 意 见 深造结业证书编号 云南省第一人民医院 第5页共5页 ________年 ____月 ____日 _______年 ____月 ____日 房管科署名（章） ________年____ 月 ____日 （盖印） ________年 ____月 ____日 5 云南省第一人民医院 第6页共5页 6 云南省第一人民医院 附件： 云南省第一人民医院 编号： 深造人员执业受权申请表（医技） 姓 名 性 别 出生年代 最高学历 毕业时间 年 月 工作时间 年 月 联系电话 职 称 选送单位 学习科室 科 科 科 深造（学习）起止时间 专业技术资格证编号 专业类型 大型设施上岗证编号 自己承诺：我所供给上述资料内容真切、靠谱，我愿意恪守云南省第一人民医院的管理规定，在带教老师指导下展开工作，决不独自执业、值班，若有违犯规定所造成的全部结果由自己肩负。 承诺人署名： 科室审查意 见及署名 署名： 署名： 署名： 经审验 深造（学习）人员供给的资料， 赞同该同志在 深造（学 医务处审查 习）并受权在带教老师指导下展开工作，不得独自执业、值班。 建议 医务处 ________年 ____ 月 ____日 医疗质量与安全管理委员会心见  经审查，赞同受权 深造（学习）人员在带教老师指导下展开工作， 不得独自执业、值班。 医疗质量与安全管理委员会 ________年 ____月 ____日