儿童感觉统合能力发展评定量表 (1).doc

儿童感觉统合能力发展评定量表 儿童姓名 性别 年龄 出生日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 幼儿园名称 儿童主要的问题或困难： 亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。 填写方法：根据儿童的情况在“从不这样【1】”、“很少这样【2】”、“有时候【3】”、“常常如此【4】”、“总是如此【5】”的相应数字上画圈。题中所说的情况只要一项符合就算。 （一） 从不这样 很少这样 有时候 常常如此 总是如此 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 1 2 3 4 5 2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 1 2 3 4 5 3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 1 2 3 4 5 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 1 2 3 4 5 5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 1 2 3 4 5 6、俯卧地板或床上，头、颈、胸无法抬高。 1 2 3 4 5 7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 1 2 3 4 5 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 1 2 3 4 5 9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 1 2 3 4 5 10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 1 2 3 4 5 11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用那只手。 1 2 3 4 5 12、分不清左右方向，鞋子衣服都常常穿反。 1 2 3 4 5 13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。 1 2 3 4 5 14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 1 2 3 4 5 （二） 15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 1 2 3 4 5 16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。 1 2 3 4 5 17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 1 2 3 4 5 18、害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 1 2 3 4 5 19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 1 2 3 4 5 20、看电视或听故事，容易受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 1 2 3 4 5 21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 1 2 3 4 5 22、早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。 1 2 3 4 5 23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因的拒绝上学。 1 2 3 4 5 24、常吸允手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 1 2 3 4 5 25、换床睡不着，不能换被子或睡衣，外出常担心睡眠问题。 1 2 3 4 5 26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故的发脾气。 1 2 3 4 5 27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦 1 2 3 4 5 28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 1 2 3 4 5 29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。 1 2 3 4 5 30、不喜欢直接视觉接触，常常需要用手来表达其需要。 1 2 3 4 5 31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。 1 2 3 4 5 32、听而不见，过分安静，表情淡漠又无故嬉笑。 1 2 3 4 5 33、过度安静或坚持奇怪玩法。 1 2 3 4 5 34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 1 2 3 4 5 35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。 1 2 3 4 5 （三） 36、穿脱衣裤，纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。 1 2 3 4 5 37、顽固、偏执、不合群、孤僻。 1 2 3 4 5 38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 1 2 3 4 5 39、言语不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 1 2 3 4 5 40、懒惰，行动慢，做事没有效率。 1 2 3 4 5 41、不喜欢翻跟头、打滚、爬高。 1 2 3 4 5 42、上幼儿园了仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。 1 2 3 4 5 43、上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。 1 2 3 4 5