肱骨近端复杂骨折脱位的手术治疗.doc

肱骨近端复杂骨折脱位的手术治疗 目录 TOC \o "1-9" \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：肱骨近端复杂骨折脱位的手术治疗 1 1 临床资料 2 2 结 果 2 3 讨 论 3 文2：76例踝关节骨折及脱位的手术治疗 5 1 临床资料 5 2 讨论 7 参考文摘引言： 10 原创性声明（模板） 11 文章致谢（模板） 11 正文 肱骨近端复杂骨折脱位的手术治疗 文1：肱骨近端复杂骨折脱位的手术治疗 肱骨近端复杂骨折脱位多发生于高能量损伤，目前临床发病率有日益增高的趋势。从2004年8月至2006年5月，应用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗了14 例肱骨近端粉碎性骨折和/或合并盂肱关节脱位的患者，随访3～20个月，初步结果显示疗效良好。 1 临床资料 一般资料 本组14 例，男9 例，女5 例；年龄28～52 岁，平均 岁。致伤原因：高处坠落4 例，车祸伤6 例，骑摩托车摔伤3 例，直接暴力伤1 例。骨折分类按Neer［1］分类法，二部分骨折5 例，三部分骨折7 例，四部分骨折2 例。于外伤入院后3～9 d手术。 手术方法 患者取仰卧位，臂丛麻醉后，患肩垫高，作肩前外侧切口，从喙突沿三角肌胸大肌间沟斜向外下，钝性游离显露头静脉并予以保护，显露肱骨近端结构。除了肱骨头骨折并脱位于肩胛盂周围的情况需切开关节囊给予复位外，其余各类型骨折一般不需切开关节囊。手术过程中应尽量保护并修复肩袖组织，避免过多剥离与碎骨块相连的软组织。不稳定的三、四部分骨折，在复位后可用克氏针临时固定，钢板置于大结节外侧，上缘与大结节齐平或略低于大结节顶端，钢板上端至少固定4枚锁定螺钉，下方以固定锁定螺钉为宜，也可用普通皮质骨螺钉替代。当伴有骨缺损时可采用自体髂骨或人工骨植骨。 术后功能锻炼 当肩袖组织无明显损伤时，在手术后第2天拔除引流管后，即可在应用镇痛药物基础上指导患者进行肩关节被动功能锻炼，进行钟摆样及肩内外旋活动；术后2周左右在器械辅助下进行肩关节主动功能锻炼。如肩袖损伤严重，可将被动锻炼时间推迟到术后1周左右，术后3周开始进行主动功能锻炼。 2 结 果 本组14 例患者随访3～20个月，平均10个月。根据Neer评分标准，总分100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分，大于89分为优，80～89分为良，70～79分为中。本组患者疗效优者5 例，良7 例，中2 例，优良率达％。随访期限内未发现肱骨头坏死病例。 3 讨 论 肱骨近端复杂骨折(脱位)的病因及分类 肱骨近端骨折多发生于老年患者，据报道60 岁以上的患者占75％以上［2］，但是，随着 现代 交通 日益发达等因素的影响，青壮年患者所占的比例呈逐年增高的趋势。其中青壮年患者主要是由于高能量损伤，如车祸、高处坠落、直接暴力等；而老年患者则主要因为骨质疏松等原因，在上肢伸展位平地摔倒即可引起肱骨近端骨折。肱骨近端骨折目前最为常用的是Neer分类，它将肱骨近端看作一个整体，根据肱骨解剖颈、外科颈、大结节、小结节这四个部位移位程度的不同及不同的组合进行分型，各部分之间移位超过1 cm或大于45°成角即可认为明显移位，通过分型可判断肌肉附骊对骨折移位的影响，并对肱骨头血液循环状况进行估计。 应用锁定钢板的适应证及其优点 我们认为以下患者可考虑应用LPHP手术 治疗 ：a)青壮年肱骨近端二、三、四部分骨折患者，由于他们对肩关节功能要求较高，而又不宜行关节一期置换；b)肱骨近端骨折合并有肱骨头脱位甚至游离于关节腔外的患者，肱骨头脱位手法复位困难。在切开复位的同时给予LPHP固定治疗，有利于早期功能锻炼；c)老年人合并有骨质疏松症的肱骨近端不稳定骨折或存在骨折明显移位的患者。对肱骨近端骨折以往通常采用三叶草型解剖钢板或L型、T型钢板［2］，但临床上断钉及钢板断裂的情况时有发生，这是因为肱骨近端不仅承受纵向外力，而且因为肩袖的作用，肌肉收缩时受到剪切力及旋转外力，在骨折未愈合时肩关节过度活动或功能锻炼可导致钢板螺钉松动、断裂。LPHP也属解剖型钢板，但它比三叶草型解剖钢板体积小，而近端通过角稳定锁定螺钉固定，既可有较大的固定范围，又能防止螺钉松动退出。Walsh等［3］通过对普通三叶草钢板和锁定加压钢板的生物力学测定，表明锁定钢板对肱骨头的把持力明显大于普通钢板。Lill等［4］通过对T型钢板、肱骨近端非扩髓髓内钉和锁定钢板等比较，指出对骨量较低的患者，如骨缺损或骨质疏松症等，锁定钢板在旋转负荷下的抗变形能力明显优于其他内固定物，因为其弹性固定作用，在旋转外力下骨与内置物界面之间的峰值压力可减到最小状态，避免螺钉松动。因此，在手术