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开学前14天师生员工健康监测和出行情况摸排表
情形
姓名
健康监测及出行情况摸排（流行病学史筛查）
14天内是否曾出现发热、腹泻等可疑症状？（发热须持核酸检测报告）
本人或家庭成员是否为密接或次密接？
14天内本人或家庭成员是否到过国内外中高风险及疫情重点地区，或接触来人？（没有到过或接触过请不填，到过或接触过，请填写）
21天内居住社区（村）是否发生过疫情？
市 区（县）
健康监测（自开学前14天起）
天数
检测日期
健康码 （1）红码 （2）黄码 （3）绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状：（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）都没有
出现以上症状是否排除传染病：（1）是（2）否
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是否满15岁？ □已满15岁 □未满15岁
请全体教职工及已满15岁的学生填写
疫苗接种情况： □已接种 □已开具禁忌症材料
本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担法律责任及一切后果。
本人签字： 监护人签字： 联系电话：
学校核验人签字：
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