健康档案的建立与管理概述.ppt

健康档案的建立与管理概述;基础内容;为何做？背景—提出 依据;第一节、建立居民健康档案 意义;中共中央 国务院 相关深化医药卫生体制改革 意见 （２００９年３月１７日）;第二节 居民健康档案 基础内容;概念;二、个人健康档案;居 民 个 人 健 康 档 案;（一）病人基础资料;2、个人基础资料;（二）健康问题目录;临时性问题目录;关键问题目录;长久用药清单;（三）问题描述（POMR 关键部分）;S: 是指由病人提供 主诉、症状、病史、家族史等。应尽可能表述出病人 原意, 避免把医生 主观见解加人其中。 O: 是指医生在诊疗过程中所观察到 病人资料。包含体检所取得 体征、试验室检验及其她辅助检验取得 资料。另外, 还包含病人 态度、行为等。 ;A: 是指医生依据取得 主、客观资料, 经过综合、分析, 对问题作出全方面 评价。包含诊疗、判别诊疗, 问题轻重程度及预后判定等。（关键部分） 生物层面 问题 心理层面 社会层面 所评价 问题必需按统一使用 分类系统（ICD或ICPC);P: 是指针对病人 健康问题所制订 处理计划。包含深入明确诊疗应作哪些检验(诊疗计划), 针对健康问题应采取哪些诊疗方法(诊疗计划), 怎样对病人进行健康教育（健康教育计划）, 是否需要会诊、转诊等。 健康教育计划表: 阶段计划、目标、内容、评定。;;（四）病情步骤表;定义: ;（五）试验室检验及辅助检验;（六）转会诊统计;（七）周期性健康检验统计;（八）免疫接种统计;（九）保健卡;二、家庭健康档案 ;（一）家庭基础资料;（二）家系图 设计;家系图 设计;;（三）家庭评定资料;（四）家庭关键问题目录及描述;（五）家庭组员 健康统计;小区综合环境支持保障能力与发展潜力;小区健康档案;第三节 全科医疗健康档案 管理;1.书写合适、正确、真实 资料 2.定时总结和整理 3.确保统计 法律效力 4.专员保管, 保密标准 5.小区健康档案每年添补或更新一次, 结果给予公布 6.电子病历系统须设置审计跟踪功效;1.为良好 病人照料提供病人 相关信息并立刻统计新 医疗信息 2.满足法律 要求 3.负有医疗品质确保 功效;第四节 居民个人健康档案技术步骤;多元化 信息采集方法 ;基础程序;小区居民健康档案管理步骤;;;确定建档对象;精神分裂症 患者年检表;概念;居民健康档案 维护 ——调用与更新;居民健康档案 维护 ——调用与更新;三、居民个人健康档案文本概貌;通常情况表;健康管理年检表;长久性健康问题统计 临时性健康问题统计;居民健康档案信息卡;四、填写说明与要求;健康档案填写 基础要求;健康档案填写 基础要求;封面填写说明 ;;表3 健康管理年检表填写说明;表4 特定人群健康管理年检表填写说明 ;小区管理对象随访表填写说明 ;转、会诊统计填写说明;转出存根粘贴处;转出存根粘贴处;双向转诊单项目填写说明;表1 健康问题目录填写说明 ;居民健康档案信息卡;居民个人健康档案信息卡填写说明