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新袁庄小学控烟监督巡查记录表
20---20()第周
序号
巡查内容
是〔写出姓名〕
否
1
是否看到教师在教室、办公室吸烟？
2
是否看到教师在校园内吸烟？
3
是否看到外来人员在校内吸烟？
4
外来人员吸烟,是否有人劝阻？
5
是否看到教师相互敬烟、递烟？
6
是否看到教师接受敬烟、递烟？
7
巡查范围是否看到烟头？
X | 1
1 1
8
巡查范围是否闻到烟味？
劝导时间
劝导地点
吸烟者
劝导效果
、宀 右L —t .、二
、用 YtTt t-1-r 丰■〒 “ V
注：如实填写,请在“是〞、“否〞选项中打“ J
此表由监督员填写,每周定期不定期督查 1次.
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