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模板安装 报验申请表
工程名称 ：半山豪园一期 A 标段工程 T6# 楼
致 ：中祥建设监理 监理单位〔 〕
我单位已完成 根底垫层模板安装 工作 ，现报上该工程报验申请表 ，
请予以审查和验收 。
附：模板安装工程质量验收记录 1 份
承包单位 章〔〕
项目经理 光明
日 期
审查意见 ：
项目监理机构
总/ 专业监理工程师
日 期
169 / 14
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模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2011
〔Ⅰ〕
01060
1
02010
1
单位 子单位〔 〕工程名称 半山豪园一期 A 标段工程 T6# 楼
分部 子分部〔 〕工程名称 地基与根底 验收部位 根底垫层
施工单位 市太平建安 项目经理 光明
施工执行标准名称与编号 GB50204 — 2011
监理 (建设)单
施工质量验收规的规定 施工单位检查评定记录
位验收记录
主 1 模板支撑 、 立柱位置和垫板 符合要求
控
项
目 2 防止隔离剂沾污 符合要求
1 模板安装的一般要求 符合要求
2 用作模板地坪 、胎膜质量 第 4.2.4 条 /
3 模板起拱高度 /
预埋钢板中心线位置 mm〔 〕 3
一
预埋 预埋管 、
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