护士观察技巧PPT课件.ppt

. 护士观察技巧 岳西县中医院 胡海华 * 护士观察的定义 护理工作的重要组成部分，是护理运用护理手段，通过视觉、嗅觉、听觉、触觉等感觉器官或者借助必要的检测工具作为手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集病人健康状况的信息，并借助护理经验和医学知识做出疾病状况和健康评估的过程 * 临床意义 1、确保护理质量的重要环节，是反应护理技术的重要标志之一。是护士进入临床护理工作所必须具备的一项基本技能。2、是护理评估的先决条件，是护士工作的前提和基础。3、善于观察能及时发现病人存在的或潜在的健康问题或病情变化，为病人赢得更多的救治时间，使病人得到及时的诊断、预防、治疗、防止病情恶化，减轻病人痛苦，提高疾病的治愈率及危重病人抢救成功率具有十分重要的意义。4、动态观察有利于了解病人病情的进展与治疗效果，为进一步修改和完善治疗方案，促进疾病健康提供保障 * 如何提高护士的观察能力 全面观察，重点收集 重视护理体格检查 充实专业理论知识 养成观察的习惯 工作中做的五勤 培养快速反应能力 护理观察中应有针对性 动态观察与分析 * 护士观察中的注意事项 1将满足病人生理需要放在首位 2收集信息要准确 3护理观察更需慎独精神 4不被假象所迷惑 * 护理体格检查技巧 望：一般的内容、局部的内容 问：内容：一般、深入 测：测体温，脉搏心率血压、瞳孔、体重 注意事项： 听：心脏听诊，肺部听诊，腹部听诊 触：皮肤温度、血管搏动、局部肿胀、腹壁紧张度、压痛反跳痛、膀胱充盈 扣： 嗅：口腔气味，呼吸气味，排泄物的气味，体臭 * 日常护理观察技巧 排泄物的观察： 1大便： 正常大便 正常的大便与饮食 2小便 ： 正常小便 排尿异常与疾病 * 日常护理观察技巧 3、呕吐物：量、色，性状，气味，与饮食的关系、发生的时间，诱发的因素、伴随症状 4、痰液 量、色，性状，气味，伴随症状及体征 * 巡视病房的观察技巧 加强巡视，按护理级巡视，遵循从一般到特殊的原则，先大致浏览整个病房，捕捉各种现象，通过交谈，提问，寒暄观察面部表情，询问主诉，了解意识精神状态。管道的观察，外渗，通畅等。 重点观察新住院病人，手术，危重病人，生命体征血氧饱和度，伤口疼痛，外渗，渗出液的性质，是血性，还是渗液，是鲜红还是暗红，是胆汁还是肠液，渗出量，局部肿胀明显是否有积血待排，更换敷料，增加舒服感，短时间大量红色血液渗出时，警惕休克发生。另外还是要观察心里状态：恐惧，焦虑，失眠，坐立不安，应给予心里支持 * 夜间观察技巧 夜间观察的要点： 1、注意病情恶化或好转，做出数量和性质的对比 2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度 3、捕捉发病的先兆 4、对重点病人因时制宜 * 夜间观察技巧 夜间观察的技巧： 1、提高警惕性 2、仔细推敲，提高判断和处理的能力 3、听声音 4、看体位 5、查呼吸 * 围手术期观察技巧 1术前：身体状况，心理 2、术中 3、术后：（1）加强对生命体征及伤口出血的观察，监测生命体征，心率过快或者血压降低，警惕伤口大出血的可能，术后三天可能有低热，不超过38度，为手术热，是正常的生理反应，如果高热，应该考虑有无伤口感染和其他感染（2）胸部手术的病人要观察呼吸音是否清晰，引流是否通畅，注意引流物的颜色性状和量，如果短时间内急剧增加>100ML,颜色鲜红警惕胸腔大出血，要及时报告（3）腹部手术要注意肠鸣音恢复情况，有无肛门排便，排气。颅脑手术要观察瞳孔的大小形态，对光反应等。全麻病人要经常呼唤病人，观察对刺激的反应。了解病人意识恢复的情况。硬膜外麻醉的病人要观察膀胱充盈及排尿情况，警惕尿潴留的发生 * 危重病人的观察技巧： 一：急性心力衰竭的观察技巧 早期症状的观察： 1、呼吸困难 2、咳嗽 3、心率和心律的改变 4、体重的变化 5、夜尿增多 6、观察神志状态的变化 * 危重病人的观察技巧 老年人心力衰竭的观察： 1左心衰的早期表现 老年人如有冠心病，高心，心肌炎或其他心脏病，活动时出现气促，胸闷，心悸，夜间睡眠突然憋醒，需要垫高头部，或夜间阵发性呼吸困难，轻度嘴唇发绀，咳嗽，心电示心率突然增快，血压降低，表情淡漠，双肺可闻及湿罗音，及哮鸣音，半卧位或坐位减轻，常是左心衰的早期表现 2右心衰的早期表现：如有剑突下明显波动，四肢末梢轻度紫绀，双下肢或腰骶部轻度水肿，夜尿多，体重增加，上腹胀，恶心呕吐等消化道症状，是右心衰的早期表现。 3氧疗的观察：睡眠中易脱落，阻塞，要经常检查，保持通畅，做好宣教，说明氧疗的重要意义，不可随意调节氧流量，过程中，要密观生命体征、发绀，进行血气分析，以便更好的调节氧浓度或氧流量 4用药的观察：如西地兰，地高辛，（观察毒性反应）一些利尿剂：准确记尿量·