广东省生育登记表.docx

广东省生育登记表 广东省生育登记表 PAGE / NUMPAGES 广东省生育登记表 广东省生育登记表 编号： 女方姓名 出生日期 联系电话 身份证号码 户籍地地址 现居住地地址 居住证发证机 办理时间 关 男方姓名 出生日期 联系电话 身份证号码 户籍地地址 现居住地地址 女方：□未婚 □初婚 □再婚；男方：□未婚 □初婚 □再婚 目前婚姻状况 结婚日期： 当前子女状况：女方：已生育 男 女 目前孕育状况 男方：已生育 男 女 当前孕情：□未怀孕；□现孕 周；□已生育，生育时间 年 月， 出生医学证明号码： 承 诺 本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。 夫妻双方（签名并按手印） ： 年 月 日 信息核查情况 □ 属实 □ 无法核实 受理机构意见（盖办证专用章） 联系电话： 经办人 审核人 登记时间 注：本登记表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一份。 申领广东省计划生育服务证信息登记表 编号： 申请人姓名 女方： 男方： 出生日期 年 月 日 民族 年 月 日 民族 户口性质 ①农业（农村）②非农业（城镇）③其他 ①农业（农村）②非农业（城镇）③其他 证件类型 ①身份证 ②户口簿 ③其他 ①身份证 ②户口簿 ③其他 证件号码 户口所在地 户口地详址 现居住地 现居住地详址 工作单位 联系电话 婚姻状况 ①初婚 ②再婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤未婚⑥复婚 ①初婚 ②再婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤未婚⑥复婚 婚姻登记时间 年 月 日 婚姻登记号码 申 请 时 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 生 育 收 养 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 子女情况 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 （含夫妻双 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 方） 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 个 姓名 出生日期 生父姓名 生母姓名 本孕次预产期 年 月 日 我们夫妻（本人）郑重声明：上述所载信息均为我们夫妻（本人）真实、完整的婚育情况 申请人夫妻 并由我们填写， 可以作为申办广东省 《计划生育服务证》 和计划生育部门建立育龄信息之 声明（单身 依据。如果我们（本人）所填写内容存在虚假，据此取得的广东省《服务证》自动失效并 亲申请人只 需本人 愿承担一切法律责任。 签 （女方） 年 月 日 署） 声明人：（男方） 声明签署地点： 见证人： 以下由发证机构负责填写 收到的材料： 核查方法： 办理结果： 经办人 办理时间