广州职工生育保险待遇申请表.docx

广州职工生育保险待遇申请表 广州职工生育保险待遇申请表 广州职工生育保险待遇申请表 广州市员工生育保险待遇申请表 填报单位：（盖印） 中山大学 单位编号： 生育 /流产 /实 临盆 因何情况而申领生育保险待遇 申报类型 特别状况 个人社保编号 姓名 性别 身份证号 施计划生育 婴儿 实行计划 正常 缓期 产妇 婴儿 手术日期 个数 生育 流产 申报 申报 死亡 死亡 生育手术 温馨提示： 1、 生育： A 安产、 B 剖腹产、 C 会阴Ⅲ度破碎、 D 吸引产、 E 钳产、 F 臀位牵引产； 流产 ：A 怀胎 2 个 “因何情况而申领生育保险待遇”应依据医院诊疗证明比较以下内容填报相应代码。 月以下贱产、 B 怀胎 2 个月以上（含 2 个月） 4 个月以下贱产、 C 怀胎 4 个月以上 (含 4 个月） 7 个月以下贱产、 D 怀胎满 7 个月以上发存亡胎、死产和早产不可活； 实行计划生育手术 ： A 拿出宫内节育器、 B 搁置宫内节育器、 C 实行输卵管结扎、 D 实行输精管结扎、 E 实行输卵管、 F 实行输精管复通。 2、“申报类型”应依据生育时，参保人能否累计参加本市生育保险缴费满 1 年填报，如切合以上条件，则勾选正常，如不切合以上条件，则勾选缓期。 3、“特别状况”应依据实质状况，在产妇死亡或婴儿死亡栏勾选，并注明死亡时间。 4、本申请表合用于依据《广州市员工生育保险实行方法》申办业务的员工及其用人单位。 以上内容填写真切，若填写内容与实质状况不符合，愿肩负有关法律责任。 单位经办人： 联系电话：  填报时间：  2017  年  月  日