压疮的分类及护理.ppt

东海县人民医院神经内科 伤口边缘可以复位到正常解剖位置（无组织缺损） 皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发暗 （有缺血） 1b级 东海县人民医院神经内科 伤口边缘不能复位到正常解剖位置（有组织缺损） 皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发暗 （无缺血） 2a级 东海县人民医院神经内科 伤口边缘不能复位到正常解剖位置（有组织缺损） 皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发暗（有缺血） 2b级 东海县人民医院神经内科 3级：皮瓣完全缺失 东海县人民医院神经内科 东海县人民医院神经内科 东海县人民医院神经内科 东海县人民医院神经内科 东海县人民医院神经内科 PI及其他损伤的分期和护理 东海县人民医院神经内科 常见的 皮肤损伤 失禁相关性皮炎（IAD） 压力性损伤（PI） 皮肤撕裂伤（Tears） 东海县人民医院神经内科 2016 National Pressure Injury Definition定义 压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛 剧烈和/或持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现 东海县人民医院神经内科 分期判断标准 1期 2期 3期 4期 深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal） 东海县人民医院神经内科 1期 皮肤完整的指压不变白的红斑 局部表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会有不同的表现 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度的变化可能先于视觉变化 颜色改变不包括紫色或褐红色变化 东海县人民医院神经内科 东海县人民医院神经内科 1期处理要点 1 减压和预防剪切力 2纠正营养不良 3管理失禁 4 治疗和控制并发症 5温水清洗皮肤和局部 6使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境 7 3-5天更换和观察评价1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者） 东海县人民医院神经内科 2期 部分皮层缺损，真皮层暴露 基底面呈粉红色或红色，潮湿 可能呈现完整或破裂的血清性水疱 脂肪层和更深的组织未暴露 无肉芽组织、腐肉和焦痂 东海县人民医院神经内科 东海县人民医院神经内科 2期压疮处理要点 减压和预防剪切力 纠正营养不良 治疗和控制并发症 温水清洗皮肤和局部 使用泡沫或水胶体敷料，3-5天更换和观察一次 东海县人民医院神经内科 3期 全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 东海县人民医院神经内科 3期 东海县人民医院神经内科 3期压疮处理要点 清创 自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日更换一次 减压和间歇活动方案 纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养液 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗 红外线或红光、负压伤口治疗 定期评价效果，调整计划 根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合 健康指导 提高患者及家属的依从性 东海县人民医院神经内科 4期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 东海县人民医院神经内科 4期压疮处理要点 清创 自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日更换一次 减压和预防剪切力 纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗，红外线 红光 负压伤口治疗 负压值-125mmHg,工作模式：吸引5分钟间歇2分钟，在家庭中治疗，隔日门诊就诊更换敷料和评估调整 东海县人民医院神经内科 深部组织损伤(DTI)（ deep tissue injury) 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可自行消失而不出现组织损伤 东海县人民医院神经内科 SDTI护理措施 1减压和预防剪切力 2 制定营养食谱，纠正营养不良 3 治疗和控制并发症 4 温水清洗皮肤和局部 5 清创前使用泡沫或水胶体敷料.3-5天更换和观察1次 6水凝胶自溶清创结合保守性锐气清创逐步分次清除坏死组织 7清创后准确分期，按照3期或4期压疮处理方案执行 至少每周评估一次伤口处理效果，根据结果调整方案。 东海县人民医院神经内科 难以分期的压疮(Unstageable) 由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法确定伤口具体程度。去除腐肉或焦痂后，可为3期或4期压力性损伤 缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除