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T/CHAS 20-2-5—2021
附录A
（资料性）
患者用药教育记录表
表A.1患者用药教育记录表
姓名 性别 □男□女 年龄 科室
ID 号/ 病 联 系
诊断
历号 方式
药物过敏史：□无□有(描述药物名称、表现、处理和预后)
主要药物及用法用量
药品名称 用法用量 开始用药时间 备注
用药教育主要内容 依据
□药品说明书
□医药工具书
□指南/共识
患者用药疑问及解答 □医药软件/数据库
□网络资源
□其他
药师签字： 患者/家属签字： 日期：年月日
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