《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022作业票证及填报模板.doc

GB GB 30871—2022 PAGE PAGE # PAGE 137 - 动火安全作业票填写模板 编号：DH2022101301 作业申请单位 蒸馏车间 作业申请时间 2022年10月13日9时00分 作业内容 增加安全阀 动火地点 及动火部位 再沸器蒸汽管线入口 动火级别 特级□ 一级? 二级□ 动火方式 电焊、气割 动火人及证书编号 作业人，证书编号 作业单位 XXXX建设公司 作业负责人 （作业单位现场负责人） 气体取样分析时间 10月21日9时15分 月 日 时 分 月 日 时 分 代表性气体 丁醇 分析结果/% E101冷却水管线入口及电焊机周围10m检测数据为0 分析人 （所在单位分析人） 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 临时用电LSYD2022101301、盲板抽堵MBCD2022101301、高处作业GCZY2022101301…… 风险辨识结果 触电、火灾爆炸、灼伤、高处坠落。物体打击…… 动火作业实施时间 自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日11 时00分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 √ （安全员） 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（2）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板 √ （安全员） 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 √ （安全员） 4 油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业 × （安全员） 5 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备 × （安全员） 6 在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施 × （安全员） 7 乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m √ （安全员） 8 现场配备灭火器（2）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ） √ （安全员） 9 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地 √ （安全员） 10 动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业 √ （安全员） 11 动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业 √ （安全员） 12 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人 √ （安全员） 13 用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位 × （安全员） 14 配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求 × （安全员） 15 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区 √ （安全员） 16 其他安全措施：无 编制人 ：XXX 安全交底人 （安全员） 接受交底人 （作业人员） 监护人 （作业单位监护人、所在单位监护人） 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月21日9时20分 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年10月21日9时22分 安全管理部门意见 同意作业。 签字：（安全部有关人员） 2022年10月21日9时25分 动火审批人意见 同意作业。 签字：（主管副总经理或副厂长） 2022年10月21日9时30分 动火前，岗位当班班长验票情况 安全措施到位，已经验票。 签字：（当班班长） 2022年10月21日9时40分 完工验收 动火作业已完成，作业现场已清理。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年10月21日11时20分 受限空间安全作业票 编号：SXKJ2022101301 作业申请单位 粉浆车间 作业申请时间 2022年10月13日9时20分 受限空间名称 3#浸泡罐 受限空间内原有介质名称 玉米浆 作业内容