科室质量与安全小组制度、职责.pdf

质量与安全管理考核办法 一、科室质量与安全管理小组工作制度 （一）各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。 （二）根据医院质量与安全管理方案，制定科室质量与 安全管理的工作目标、工作计划、并认真落实。 (三）把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量 管理重点,杜绝安全隐患。 （四）各科室要严格执行医院的各项规章制度，并对制 度的落实情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。 （五）各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标 准，制定本科室质控标准,临床各科室做好医疗、护理、院感、 病历、服务等方面的质量自查工作;医技科室要做好对各种检 查申请单、报告单、工作环节、工作流程等方面的自查. （六）每次自查均有记录，有评价、有整改措施，且能 够运用质量管理方法和工具实现质量的持续改进. (七)每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记 录。会议主要内容包括： 1、针对本月检查和工作中发现的问题,认真分析原因,制 定整改措施,并对上月的整改情况进行评价，体现科室质理与 安全管理工作的持续改进。 2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析， 自 我查找医疗隐患， 制定改进方案。 3、外系科室对手术质量进行评价,将手术并发症的预防 措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内 容。 （八 ）组织科室的质量与安全教育，有记录. 二、科室质量与安全管理小组工作职责 （一）各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其 他相关人员 3—5 人组成。负责本科室工作质量的日常检 查、评价和分析。并有实施记录。 （二）确定科室质量与安全管理重点监控项目。 （三）结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范， 完善本科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、 药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。 （四)依据医院质量与安全管理计划,制定本科室的培训 计划并实施，定期培训相关内容，要求掌握并执行核心制度、 岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。 （五)临床质控重点内容是:质理与安全管理制度落实情 况、科室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况、 药物使用规范及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常 规的落实情况,从各个环节中发现存在的主要问题，并提出整 改意见，并进行整改评价. （六 ）医技科室应规范各种操作，定期校正各种仪器， 加强危急值报告制度的落实。 （七 ）对本科室质量与安全管理情况进行 自查，每月召 开一次质量与安全管理讨论会 （科室质控会 ），针对自查问 题，提出整改措施，并做好记录。 （八 ）参加医院质量管理会议，反映问题。 为加强医院质量与安全管理 , 结合我院实际情况，对临 床医技质量与安全管理的考核工作进行调整，具体办法如 下： 一、考核方法 （一)科室质量 自查 1、建章立制,每月自查 根据医院 《科室质控小组工作制度》、《科室质控小组工 作职责》、《医院质量与安全管理考核办法 (临床医技）》等， 结合科室工作特点，制定本科室的质量与安全管理工作制 度、工作计划,成立科室质控小组，制定自查方案，每月至少 一次，对医疗、护理、院感自查及整改措施落实情况进行评 价，对科室其他方面的综合质量进行自查,收集质量相关数据 与指标。 2、召开科室质量与安全管理讨论会，对各组整改落实 情况进行评价,对自查问题及科室相关数据与指标进行分析， 做好会议记录，以体现持续改进。 3、建立科室质控记录本，记录自查内容与会议记录,于 每月 20 日前完成，占全面质量考核 5 分. （二)院级质量考核 1、质量考核分组 根据各职能部门分工，院级质量检查分为 16 个考核 组： （1 ） 质控组：主要考核科室质控、 不良事件、 相关 知识培训, 占全面质量考核10 分 (包括科室质控 5 分），质 管科负责； （2 ）医疗组：主要考核医疗、病历、输血、三基培训 等内容,占全面质量考核 15 分，医务科负责； （3 ）护理组：主要考核病房质量、护理文件、危重病 人护理及重点部门相关内容，占全面质量考核 15 分,护理部