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压疮护理指引 <压疮定义>： 压疮又称压力性损伤，是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆 突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并 可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压疮出现。软组织对压力 和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。 <压疮发生的危险因素>： 压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术 时间；高龄；使用医疗器具；合并心脑血管等。 <压疮高危人群>： 脊髓损伤患者、老年人、ICU 患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功 能障碍的患者等。 <压疮好发部位>： 骶尾部、坐骨结节、足跟、内外踝处、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的 外侧、面颊、肩峰、肘、髂嵴、肩胛骨。 <压疮分期>： 可疑深部组织损伤： 皮肤呈持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色；皮下软组织受到压力或剪切力 的损害，完整或破损的皮肤出现颜色改变如深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤 口床或充血水疱，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、 潮湿、发热或冰冷。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。 I 期压疮： 指压不变白红斑，皮肤完整；此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化 提示可能存在深部组织损伤。温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。深肤色人群可 能会出现不同的颜色表现。 II期压疮： 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，脂肪及深部组织未 暴露，无腐肉。可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医 用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。 III期压疮： 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有 坏死组织脱落，但坏死组织的深度不大明确。可能有潜行和窦道。如果腐肉或焦痂掩盖组织 缺损的深度，则为不可分期压疮。 深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组 织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜， 肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。 IV期压疮： 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部伤口床可见腐肉脱落或焦痂。 通常有上皮内卷，潜行和窦道。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为 不可分期压疮。 Braden压疮风险评估量表 项目 评分 感知 1.完全受限 2.大部分受限 3.轻度受限 4.没有改变 机体对压 对疼痛刺激没有反应（没有 只对疼痛刺激有反应，能 对其讲话有反应，但不适 对其讲话有反应，机 力所引起 呻吟、退缩或紧握）或者绝 通过呻吟、烦躁的方式表 所有时间都能用语言表达 体没有对疼痛或不适 不适感的 大部分机体对疼痛的感觉受 达机体不适。或者机体一 不适感。或者机体的一到 的感觉缺失。 反应能力 限。 半以上的部位对疼痛或 两个肢体对疼痛或不适感 不适感感觉障碍。 感觉障碍 潮湿 1.持久潮湿 2.经常潮湿 3.偶尔潮湿 4.很少潮湿 皮肤处于 由于出汗、小便等原因皮肤 皮肤经常但不总是处于 每天大概需要额外换一次 皮肤通常是干的，只 潮湿状态 一直处于潮湿状态，每当移 潮湿状态，床单每天至少 床单。 需按常规换床单 即 的程度 动患者或给患者翻身时就可 换一次。