围术期液体治疗薛张纲.pptVIP

围手术期心血管的优化 适当的血容量 血管扩张，无外周血管收缩 Hb 适宜，能提供最大氧输送 高SaO2（≥ 96%） 适宜的心输出量 消除过度氧耗 各器官与全身生理调节适当 现在是30页\一共有64页\编辑于星期三 循环血容量在维持组织灌注中重要性 现在是31页\一共有64页\编辑于星期三 平均体循环压 动脉压 平均体循环压 右心房压 现在是32页\一共有64页\编辑于星期三 右房压(mmHg) 静脉回流曲线 正常心功能 心功能增强 心功能减退 现在是33页\一共有64页\编辑于星期三 右房压(mmHg) Q (L/min) 静脉回流正常 静脉回流增加 血容量不足 现在是34页\一共有64页\编辑于星期三 关于液体选择的思考 现在是35页\一共有64页\编辑于星期三 液体的选择：晶体液 分布容积明显大于胶体液 达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿 难以维持稳定的容量扩张 现在是36页\一共有64页\编辑于星期三 Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% 等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31 现在是37页\一共有64页\编辑于星期三 胶体液：白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗 现在是38页\一共有64页\编辑于星期三 危重病人常见的低蛋白血症 肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 　 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16 现在是39页\一共有64页\编辑于星期三 低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规 现在是40页\一共有64页\编辑于星期三 1998年：Meta -分析 BMJ发表了荟萃分析的文章 结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见 现在是41页\一共有64页\编辑于星期三 2001年：第二组Meta分析 2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 输注白蛋白不会增加造成不良结局 是否使用白蛋白就增加危险 So where do we stand? 现在是42页\一共有64页\编辑于星期三 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 引起液体过荷 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害? 现在是43页\一共有64页\编辑于星期三 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能） 现在是44页\一共有64页\编辑于星期三 最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究 认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到>30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent, Ann Surg, 2003; 237: 319） Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（Crit Care Med, 2003; 31: A108） 现在是45页\一共有64页\编辑于星期三 2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149 55篇随机对照研究 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本>100例的文章（） 结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益 现在是46页\一共有64页\编辑于星期三 澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究 目的：解决此争论 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003年中完成（完成6997例） 现在是47页\一共有64页\编辑于星期三 结果：治疗中随经治医师决定 N = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497） 创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例 ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例