药理学课件-抗慢性心功能不全药.pptVIP

　抗慢性心功能不全药 （ Drugs Used in Congestive Heart Failure ） ? 临床案例 患者，男，62岁，有高血压病史。最近病人常感觉胸闷。出现呼吸困难，不能平卧，频繁咳嗽并咯出粉红色泡沫样痰，心悸等。诊断为慢性左心衰。 1.掌握强心苷的体内过程、作用、临床应用、不良反应及防治。 2.理解其他正性肌力药及减轻心脏负荷药的作用特点及临床应用。 【学习目标】 概 述 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF），是由于心肌收缩力降低，心脏负荷加重，心室舒张期顺应性较差，使心脏不能射出足量血液以满足全身组织需要的一种临床综合征。抗慢性心功能不全药是一类能增强心肌收缩力或减轻心脏前、后负荷,增加心排出量的药物。 抗慢性心功能不全药分类 根据CHF多种调节机制的变化，目前用于治疗CHF的常用药物可分为： 1．正性肌力药： （1）强心苷类 （2）非强心苷类：包括β受体激动药和磷酸二酯酶抑制药。 2．血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药和AT1受体阻断药 3．β受体阻断药 4．降低心脏负荷药：包括利尿药、钙通道阻滞药和其他血管扩张药。 慢性心功能不全发病机制及药物作用环节 强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物，该类药物均为苷元和糖结合而成，苷元含有一个甾核和不饱和内酯环，是发挥正性肌力作用的基本结构。因化学结构中的某些取代基不同，故强心苷的作用有强弱、快慢和久暂的不同。常用制剂有地高辛、洋地黄毒苷、西地兰（去乙酰毛花苷）、毒毛花苷K等。 第一节 强心苷类 【作用 】 1. 正性肌力作用（加强心收缩力） 2. 负性频率作用（减慢心率） 3. 负性传导（减慢房室结传导） 4. 其他 强心苷类 强心苷作用机制 NKA：Na+-K+-ATP酶；NCE：钠钙双向交换；AP：动作电位 1．正性肌力作用 直接的选择性地加强心肌收缩性 (1) 心肌纤维缩短速度↑ ，心室收缩期↓ ，舒张期相对↑ →心肌供血和回心血量↑ 。 (2) 心肌收缩力↑ ，心排血量↑ ，心室残余血量↓ ，心室容积↓ ，室壁张力↓ →心肌耗氧量↓ 。 (3)增加衰竭心脏的心排出量 强心苷对正常人和CHF患者心肌均有正性肌力作用，但只能增加衰竭心脏的心排出量。 强心苷 2. 负性频率作用 可使心功能不全患者过快的心率明显减慢，因此进一步延长心室舒张期，并降低心肌耗氧量。 是前述正性肌力作用的结果，由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。 强心苷 3. 负性传导 作用于房室结： 兴奋迷走神经→减慢Ca2+内流→使传导减慢（心电图表现为P-R间期延长）。 （大剂量）直接减慢房室结和浦肯野纤维的传导速度。 延长房室结的有效不应期。 强心苷 4．其他 利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能 ） 扩张血管 强心苷 【临床应用】 1．慢性心功能不全： (1)伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全，疗效最好。 (2)风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全，疗效也好 。 强心苷 强心苷 【临床应用】 1．慢性心功能不全： (3)甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症诱发的心功能不全，因能量产生障碍，疗效较差。 (4)心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致的心功能不全，疗效也差且易致中毒。 (5)伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎，重度二尖瓣狭窄等也比较差，甚至无效或有害。 【临床应用】 2 某些心律失常 (1 )房颤 ：不能终止房颤发作、但能↓心室率，而对心室起保护作用。 (2) 房扑：因本品能↓心房肌ERP而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。少数经治疗的房扑患者停用本品能恢复窦性心律。 (3) 阵发性室上性心动过速，已少用。 强心苷 【不良反应及防治】 1.胃肠道反应 2.神经系统反应 眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症等。 3.心脏毒性 (1)心动过速型心律失常 室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、室性心动过速（8%）、室颤等 (2) 房室传导阻滞（10%） (3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%） 强心苷 【中毒的预防】 ①剂量个体化。 ②警惕中毒先兆：如恶心、呕吐、视觉异常。心室率低于60次／min及频发性室性期前收缩、二联律和三联律应立即停药。但要注意，儿童则以房性心律失常为最可靠的中毒征兆。 ③必要时监测血药浓度。 ④注意避免各种促发因素。 强心苷 【中毒的治疗】 立即停用强心苷及排K+利尿药 (1)心动过缓、房室传导阻滞：用阿托品 (2) 心动过速型心律失常可用以下治疗方案： 轻者:口服或注