第三季度医疗安全(不良)事件总结分析.pdfVIP

第三季度医疗安全(不良)事件总结分析

第三季度医疗安全(不良)事件总结分析

201*年三季度医疗安全（不良）事件总结

201*年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例，事件由19个科室报告。

报告及时、报告效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安

全。一、事件统计分析

本季度合计上报58例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见图1.

报告数量最多的科室为疼痛康复科科，报告10例，其次为神经外科、肿瘤科，报

告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

201*年第三季度医疗安全不良事件上报科室分布表感染科,1呼吸内科,1消化

内分泌科,1泌尿外科,1产科,2儿科,2中医肛肠科,2肾内血液科,3妇科,3心内

科,3急诊科,3骨科脊柱组,1肝胆外科,1胃肠外科,1疼痛康神经外肿瘤科,7胸心

外科,4中心ICU,5

图1

本季度7月上报29例，8月上报12例，9月上报17例，具体月度上报情况见

图2，7月份上报数量较多，可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学

习有关，8、9月份上报数量较7月份明显降低，可能与医院7月份狠抓医疗质量

后得到改善有关。加强

培训学习，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不

良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。

201*年三季度医疗安全不良事件上报月度统计表3025201*10507月8月9月

121729图2

本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类，详见图3。报告前

三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件，分别报告19、8、

4例。报告类型区别难度较大，汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管，出现

这种情况的原因在于：一、医疗安全（不良）事件包括范围广，与护理不良事件、

药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各职能部门未统

一报告流程；三、报告人未分类报告给相关职能部门。

201*年第三季度医疗安全不良事件类型汇总管路,1伤害,1公共设施安全,2标

本或报告,2药物事件,19医疗处置,4设备,1跌倒,4医患沟通,8其他事件,16

图3

二、事件原因分析

201*年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因

分析、处理、评价持续改进情况，在此，只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不

良事件进行分析。

（一）医疗差错事件原因分析

本季度报告的药物事件19例，全部发生在临床科室。事件产生的主要原因：

1、患者突发对药物或血液制品过敏；2、医务人员

对药物过敏不够重视。（二）医患沟通事件分析

本季度报告的医患沟通事件8例，主要原因：1、医务人员缺乏医患沟通技

巧；2、医务人员解释不清；3、医患沟通告知内容不完整。

（三）医疗处置和跌倒事件分析

本季度报告的医疗处置和跌倒事件4例，事件产生的主要原因：1.医务人员责

任心不够；2.医疗过程不严谨；3.患者自我保护意识不强；4、科室对患者及家属

加强防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意识不强。三、整改意见

个例持续改进措施见201*年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附

件）。综合分析，提出几点重要的整改意见：

（一）不良事件报告管理方面

1.科主任加强科内人员培训，负责完成科室每月不良事件质控，在报告数量、

质量上强化指标；

2.职能部门采取多种方式鼓励大家上报，医务部对各科资料管理员做了相关培

训，资料管理员负责协助科主任、护士长完成科内培训；

3.职能部门应当统一报告流程，内网专栏报告类别应当齐全，强调报告人员分

类报告。（二）不良事件报告内容方面

1.加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐

患；

2.落实辅助检查查对制度、报告审核发放制度、辅助检查操作规范，加强检查

过程管理；

3.加强医嘱管理制度及流程的培训及督查，落实医嘱核查正确执行；

4.加强授权委托、入院须知、入院宣教、知情同意的执行监管，防范不良事件

的发生；

5.加强医患沟通技巧培训，减少因沟通产生医疗纠纷；6.加强护理操作常规培

训，增强护理操作既能。

医务部201*年10月10日

扩展阅读：201*年第二季度医疗安全(不良)事件总结分析

201*年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析