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护理病历

NURSINGRECORDS

护理病历-03

TM张某，女，55岁，教师。平时身体健康，三天前感冒发烧，体温最高达40℃，已服用过抗感冒药和退烧药。服药后出汗多，体温下降，但不久高烧又复发，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛，经在门诊大量青霉素静脉滴注后无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸积液，实验室血象检查：白细胞10000/mm3,现诊断肺炎而入院治疗。护理病历-03

Ⅰ病人入院护理评估单TM姓名：张XX性别：女年龄：55岁职业：教师民族：汉籍贯：辽宁婚姻：已婚文化程度：高中毕业联系地址：北京东城区蒋宅口902号电话：___________主管医师：王XX责任护士：孙XX收集资料时间：2007.12.1入院时间：2007.12.1入院方式：步行扶行轮椅平车担架背入入院诊断：肺炎（性质待查）TM一、一般资料护理病历-03

Ⅰ病人入院护理评估单TM入院原因（主诉+简要现病史）：三天来高烧，最高达40度，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史TM一、一般资料护理病历-03

Ⅰ病人入院护理评估单TM目前用药情况：无有过敏史：无有——————————————————————————————药物名称剂量用法末次用药剂量和时间过敏原过敏反应——————————————————————————————青霉素400万单位11月30日药物：BID静点4PM，400万单位食物： 其它：——————————————————————————————家族史：高血压病冠心病中风糖尿病肿瘤病结肠癌癫痫精神病传染病_______遗传病_______其它无备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世TM一、一般资料护理病历-03

Ⅰ病人入院护理评估单TM（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“√”）1.饮食形态：基本膳食：普食U软饭半流食__天流食2天A禁食__天__餐/日膳食搭配：平衡膳食U高蛋白高碳水化合物高脂肪素食治疗饮食_____忌食______其它________食欲：正常增加亢进_____天/周/月A下降/厌食3天/周/日TM二、生活状况及自理程度护理病历-03

Ⅰ病人入院护理评估单TM（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“√”）1.饮食形态：近期体重变化：无增加/下降_______KG/_____月(原因_________)咀嚼困难：无有(原因____________,持续时间________)吞咽困难：无固体液体(原因___________,持续时间__________)其它：____________________________________TM二、生活状况及自理程度护理病历-03

Ⅰ病人入院护理评估单TM2.睡眠/休息形态:休息后体力是否容易恢复:是否(原因________)睡眠:正常入睡困难易醒早睡多梦恶梦失眠辅助睡眠:无药物催眠术准备睡眠环境其它_________其它:偶而用舒乐安定助眠TM二、生活状况及自理程度护理病历-03

Ⅰ病人入院护理评估单TM3.排泄形态:排便: U次数0-1次/天性状:软黄正常/便秘/腹泻A(量_____)其它___便失禁造瘘口(类型__________能否自理__________)应用缓泻剂:无__口服_______灌肠__栓剂__其它_____排尿:4-6次/天颜色:浅黄性状:清亮量:500