职工生育保险产前检查医疗机构定点表.doc

职工生育保险产前检查医疗机构定点表

参保人姓名

张三

联系人与联系电话

李四23******/15*********

身份证号码

44*****************

预产期及办理时孕周

20**年**月**日、**周

男职工未就业配偶姓名

(不属未就业配偶的无需填写)

王五

男职工未就业配偶身份证号码

(不属未就业配偶的无需填写)

44****************

是否参加基本医疗保险（男职工未就业配偶填写)

□是□否□其他_____

依实际申请项目勾选申请选定医院

依实际申请项目勾选

产检选定医院

******医院

产检选定医院所在城市

******市

红色框内内容由参保人填写个人意见

红色框内内容由参保人填写

本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息,承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下:

1.本人本孕次符合国家计划生育政策。

2.其他需承诺内容:

温馨提示:反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。

本人签名:张三填报日期:****年**月**日

注：1.此表由参保人填写，并签名确认。

2.本人承诺上述事项属实。