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护理安全警示教育PPT;;安全是一种责任;护理安全概念;认识护理安全;何为护理不良事件;事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿。;分析原因:
1、紫外线的开关安装的位置不合适。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强。;事件2:一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出。;;;分析原因:
1、护士未做好三查七对。
2、护士未执行操作流程。;输液流程:医生下长期医嘱→主班护士处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱→护士打印输液核对卡→治疗班护士查对姓名、药物,配制药液→责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上签名,注明时间→护士更换液体,每瓶要签名注明时间→液体滴完,查看巡视卡,拔针。;事件4:一位甲状腺术后的病人,感觉憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,次日清晨,病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。;分析原因:
1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。;事件5:有一位年过花甲的男性病人,到一个职工医院看病,医生医嘱:青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿,病人感觉心慌、心难受,呼吸费劲,护士赶紧叫来了医生,医生诊断心脏问题,急检心电,测量血压,并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实,申请医疗鉴定,专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为,护士操作无误,但医生、护士对病人的病情估计不足,诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救,病人有可能免于死亡。;提示:在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中,仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。;事件6:一位个体医生,用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天,他病了,他躺在自己诊所的诊察床上,自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来,发现丈夫静静的躺在床上没动静,走进一看:已经死了。结果:个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”,而标签却是“先锋霉素5号”。;提示:护士有职业护士证不假,但是,当不知道药物的确切来源时,千万不要随便为别人注射药物,出事就糟糕了。
保护自己是最重要的。;事件7:有个鼻中隔术后患者,主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡,而未按医嘱更改治疗单,而当天全科总医嘱已核对过了,第二天,第三天是休息日,主班都未按常规核对医嘱,致使患者两天未用止血药,她们执行的仍然是术前的长期医嘱!好在患者并未出现切口出血的情况。;教训:1.处理医嘱时要养成好习惯,执行单双人核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理,查对制度不能走过场。;海恩法则:是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。;1、2010年6月29日上午,常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。
2、有一位高热病人,极度衰竭,“恶液质”状态。一日,病人烦躁,进修医生医嘱:冬眠灵一支肌肉注射。一位年资高的护士值班。护士说:医生,请你写上剂量。医生急眼了:让你打一支就打一支,你是医生还是我是医生!!!护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降,再也没升上来。;操作过程中专心致志,操作结束再查一下是否一切已处置妥当。
2、护士未执行操作流程。
这是一起由护士操作引起的直接护理风险,在护理过程中要保护患者不发生损伤,揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧,不应该强行揭取,可用生理盐水浸湿胶布后轻揭,防止皮肤受损。
事发在广东省深圳市龙岗坂田雪象医院,新生儿父母称儿子刚出生不到一天,被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重,目前正在市二医院重症监护室治疗。
对你记录的每个数据负责。
3、转抄或重整医嘱不经过两人核对不执行
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