急性左心功能衰竭.ppt

镇静在治疗的早期阶段，特别是烦躁不安和呼吸困难的患者，是使用吗啡的指征尽早静脉应用，尤其是对那些伴有焦虑和呼吸困难者通过强烈镇静而缓解焦虑，减轻患者的不安和自主神经系统活性减少心脏代谢需求对肺水肿患者，减少静脉回流、减轻心室充盈压、减轻肺淤血、增加射血分数，减慢呼吸频率和心率第31页,共54页，2024年2月25日，星期天镇静吗啡：3~10mgiv/im，必要时15分钟重复一次，可连用2~3次。也可使用二乙酰吗啡（5mg缓慢静脉注射）或哌替啶（50~100mgiv/im/ih）。吗啡、哌替啶可以皮下或肌肉注射，但是在周围血管收缩显著病人不能保证全量吸收第32页,共54页，2024年2月25日，星期天利尿通过促进水、钠和其它离子的排泄使尿量增加，减低血浆和细胞外液量及体内水钠总量，降低心室充盈压，减轻周围循环淤血和肺水肿。首先静脉给予一个负荷量，随后持续静脉滴注比单独“弹丸”注射更有效第33页,共54页，2024年2月25日，星期天利尿呋塞米：液体潴留少者20~40mgiv，重度体液潴留者40~100mgiv或5~40mg/hivgtt。持续滴注达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。静脉用还可使血管扩张、降低右心房压和肺动脉楔压，降低肺循环阻力噻嗪类利尿剂（双氢克尿噻25~50mg，2次/日）和螺内酯（25~50mg，1次/日）可与袢利尿剂联合应用。小剂量联合应用比单独大剂量应用更有效并有较少的副作用袢利尿剂联合应用扩血管药，比单纯大剂量应用袢利尿剂更有效，副作用更少第34页,共54页，2024年2月25日，星期天新型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂抑制血管加压素对肾集合管作用，因此增加游离水的清除。腺苷受体拮抗剂减少近侧肾小管Na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿钾排泄脑利钠肽第35页,共54页，2024年2月25日，星期天扩血管-减轻心脏前后负荷药物松弛血管平滑肌对全身血管舒张引起静脉血容量增加，回心血量减少，心室容积、充盈压和舒张期室壁张力减少（前负荷降低）舒张靠近心脏的大动脉可降低全身阻力（后负荷降低）和肺动脉阻力心室半径减少和室壁张力减小可降低心肌耗氧量，通过扩张狭窄的冠脉和减少冠脉阻力，提高冠脉灌注量，增加心脏供氧量第36页,共54页，2024年2月25日，星期天硝酸甘油以10~20μg/min开始，每隔5~10分钟可增加5~10μg/min，可逐渐加量至200μg/min，以获得预期血流动力和临床反应静脉给药（尤其在给药过快时）可能出现严重低血压、胸部不适、心悸、焦虑、肌肉痉挛、晕厥等，避免用于严重低血压、低血容量、严重贫血、机械梗阻导致的心衰或颅脑出血导致颅内压增高者静脉注射期间需严密监测心率、血压。使用硝酸酯类前后24小时禁用磷酸二酯酶抑制剂对依赖前负荷的右室心梗禁用硝酸盐类药物第37页,共54页，2024年2月25日，星期天硝普钠0.3~5μg/(kg·min)。以0.3μg/(kg·min)起始剂量静脉滴注，每5~10分钟增加剂量，直到出现预期血流动力学反应。常用剂量10~200μg/min，最大剂量：300μg/min需避光，用药期间严密监测血压和酸碱平衡，给药时避免渗漏于血管外。慎用或禁用于肝肾损害、脑供血不足、甲状腺功能低下者用药72小时以上，监测血浆氰化物浓度。停药时逐渐减量，以免反跳第38页,共54页，2024年2月25日，星期天酚妥拉明0.1mg/min静滴，每隔10分钟调整，最大可增至1.5~2mg/min。第39页,共54页，2024年2月25日，星期天强心-正性肌力药物有外周血管灌注不足（低血压、肾功能减退）或有肺充血、肺水肿，对最适宜剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，是使用正性肌力药物的指征。正性肌力药物有潜在的危害性，因为它增加氧的需求和钙负荷，故应小心根据平均血压使用第40页,共54页，2024年2月25日，星期天HQ静脉推注静脉滴注多巴酚丁胺无2~20μg/(kg·min):(β+)多巴胺无3μg/(kg·min):肾脏效应3~5μg/(kg·min)：正性肌力（β+）5μg/(kg·min):血管加压（а+）米力农25~75μg/kg,10~20min0.375~0.75μg/(kg·min)氨力农0.25~0.75mg/kg1.25~7.5μg/(kg·min)左西孟坦12~24μg/kg,10min0.1μg/(kg·min)，可减少至0.05或增至0.2μg/(kg·min)去甲肾上腺素无0.2~1.0μg/(kg·min)肾上腺素复苏时1mgiv，3~5m