急性冠状动脉综合征急诊处理.ppt

从10μg/min开始ivgtt，每5～10min增加5－10μg，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量硝酸甘油持续静滴的时限为24～48小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量用法及用量第53页,共68页，2024年2月25日，星期天（二）抗血栓治疗抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝（血酶）药物间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括LMWHs，如速碧林)直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物因子Xa抑制剂：Arixtra口服抗凝药：华法林第54页,共68页，2024年2月25日，星期天适应症：ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗若有体循环血栓形成的倾向，如左室附壁血栓形成／房颤或有静脉血栓栓塞史，静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物（三）、抗凝治疗1、普通肝素第55页,共68页，2024年2月25日，星期天普通肝素先快速静脉注射60U/kg，最多4000U，继之开始以12U/kg·h静脉滴注（最多1000U/h），将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的1.5～2.0倍之间（50～70s）静脉肝素一般使用时间为48～72小时，以后可改用皮下注射7500U每12小时1次，注射2～3天用法及用量AMI的抗凝治疗-普通肝素第56页,共68页，2024年2月25日，星期天使用普通肝素应注意的事项使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间以调整抗凝水平，并观察有无出血倾向。若凝血酶原时间延长至正常人的2～3倍或凝血时间大于30秒时应停用肝素，同时备有鱼精蛋白以便抢救。第57页,共68页，2024年2月25日，星期天（四）、β受体阻滞剂第58页,共68页，2024年2月25日，星期天常用的β受体阻滞剂为美托洛尔，剂量为25～50mg，每日2次或3次；比索洛尔，1.25～5mg，每日1次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，β受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg／次，间隔5分钟后可再给予1～2次，继口服剂量维持。用法及用量第59页,共68页，2024年2月25日，星期天适应症：减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩，减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的情况下应及早常规应用。禁忌证：①心率60次／分钟;②动脉收缩压100mmHg；③中重度左心衰竭；④二、三度房室传导阻滞或PR间期0.24秒；⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：①哮喘病史；②周围血管疾病；③胰岛素依赖性糖尿病AMI时β受体阻滞剂的应用第60页,共68页，2024年2月25日，星期天（五）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第61页,共68页，2024年2月25日，星期天ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。大规模临床随机试验研究己确定AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。急性心梗ACEI应用的适应症第62页,共68页，2024年2月25日，星期天①AMI急性期动脉收缩压90mmHg；②严重肾功能衰竭（血肌酐265μmol/L）③有双侧肾动脉狭窄病史者；④对ACEI制剂过敏者；⑤妊娠、哺乳妇女等。急性心梗ACEI应用的禁忌证第63页,共68页，2024年2月25日，星期天（六）、钙拮抗剂适应症：钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示：无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用β受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害建议：在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物,特别8天内。第64页,共68页，2024年2月25日，星期天适应症：AMI24小时之内一般不使用洋地黄制剂。对于AMI合并左心衰竭的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议目前一般认为，AMI恢复期在A