医保考核工作总结.pptx

医保考核工作总结汇报人：XXX2024-01-022023REPORTING

引言考核内容与方法考核结果分析工作成效与亮点存在问题与不足下一步工作计划与建议目录CATALOGUE2023

PART01引言2023REPORTING

随着医疗保障制度的不断完善，医保覆盖面不断扩大，参保人数逐年增加，医保基金规模持续扩大。我国医保体系现状通过对医保基金使用情况的考核，规范医疗机构和参保人员的行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益。医保考核的意义背景介绍

根据实际情况，制定符合医保管理需求的考核指标体系，确保考核工作的客观性和公正性。制定科学合理的考核指标体系通过数据收集和分析，全面了解医保基金使用情况，为考核工作提供科学依据。加强数据收集和分析通过考核工作，发现存在的问题和不足，提出改进措施和建议，提高医保管理效率。提高医保管理效率通过考核工作，不断完善医保管理体系，推动医保体系的可持续发展。促进医保体系的可持续发展工作目标

PART02考核内容与方法2023REPORTING

检查医保参保人数、参保率、参保费用收缴情况等，确保医保覆盖面达到预期目标。参保情况考核医疗费用控制考核医疗服务质量考核医保政策执行情况考核对医疗费用支出进行监控，评估医保报销比例、自费比例等指标，控制医疗费用不合理增长。对定点医疗机构的服务质量进行评估，包括医疗技术水平、服务态度、医疗环境等方面。检查医保政策执行情况，包括政策宣传、政策落实、政策调整等，确保政策执行到位。考核内容

定量考核定性考核第三方评估社会监督考核方过数据统计和分析，对各项指标进行量化评估，客观反映医保工作成效。通过实地调查、听取汇报、查阅资料等方式，对医保工作进行全面深入的了解和分析。引入第三方评估机构，对医保工作进行客观、公正的评价，提高考核的公信力。加强社会监督，通过公开举报电话、设立投诉信箱等方式，广泛收集群众意见和建议。

考核标准应科学合理，能够客观反映医保工作的实际情况和成效。科学性考核标准应具有可操作性，能够在实际工作中得到有效执行和操作。可操作性考核标准应公平公正，能够保证所有被考核对象在同一标准下接受评价。公平公正考核标准应具有激励性，能够激励被考核对象积极开展医保工作，提高工作质量和效率。激励性考核标准

PART03考核结果分析2023REPORTING

良好：30%中等：30%不及格：5%及格：15%优秀：20%考核成绩分布

与去年相比，优秀率提高了5%，不及格率下降了2%。整体平均分提高了5分。考核结果比较

部分员工对医保政策理解不深，需要加强培训。培训不足部分地区和医院在执行医保政策时存在偏差，需加强监督和指导。执行力度不够医保系统更新不及时，影响了考核结果的准确性。系统更新不及时成绩差异原因分析

PART04工作成效与亮点2023REPORTING

通过持续推进医保政策宣传和落实，医保覆盖率得到显著提升，更多居民享受到了医保福利。医保覆盖率提升医疗费用控制医疗服务质量改善通过加强医保基金监管和推行医保支付方式改革，医疗费用过快增长的势头得到有效遏制。通过实施医保考核，医疗机构服务质量得到提升，患者就医体验得到改善。030201工作成效

推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，有效激发了医疗机构控费的积极性。创新医保支付方式建立全方位、多层次的医保基金监管体系，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。强化医保基金监管简化医保报销流程，推广网上办事，提高医保经办服务效率，方便群众办事。优化医保经办服务工作亮点

0102典型案例介绍一家基层医疗机构积极开展家庭医生签约服务，为签约居民提供全方位的医疗保健服务，提高了居民满意度和医保覆盖率。某三甲医院通过加强内部管理，优化诊疗流程，降低医疗成本，成功控制了医保费用支出，成为控费的标杆。

PART05存在问题与不足2023REPORTING

各地医保考核标准存在差异，导致评估结果可比性不强。考核标准不统一部分地区医保数据存在误差和遗漏，影响了考核结果的准确性。数据质量不高目前医保考核周期为两年一次，无法及时反映医疗机构服务质量。考核周期过长考核过程中未充分考虑患者满意度，服务质量有待提高。缺乏患者满意度调查存在问题

不足之处医保考核信息化程度较低，影响了工作效率和数据准确性。医保考核工作需要具备医学、管理等专业背景的人才，目前人才储备不足。医保考核过程中的监督机制有待完善，以减少人为因素干扰。部分考核指标与医疗机构实际工作存在偏差，需要进一步优化。信息化程度不足缺乏专业人才监督机制不完善与实际工作脱节

制度建设滞后医保考核制度建设未能跟上医疗行业的发展速度，导致考核工作存在盲区。资金投入不足医保考核的资金投入不足，影响了信息化和专业人才队伍建设。沟通协调不畅各地医保部门之间沟通协