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防控多重耐药菌感染多部门协作方案

监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，但防控工作需要多部

门的协作，有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的

手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区取得性病原

菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂

科、查验科及医院感染管理科人员一路协作完成。按照“三级综合医院评审标

准及实施细则”：有多部门一路参与的多重耐药菌管理机制要求，特制订本院

防控多重耐药菌感染多部门协作方案。

一、按期召开联席会，增强院感部与医务部、护理部、查验科、药剂科及

临床科室的联系，避免院感部单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识。

1.每季度由院感部负责组织召开一次多学科多重耐药菌管理联席会议，可在

医院感染管理委员会会议上安排，会议由分管副院长主持。

2.会议主要议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与控制办法”及流

程执行情况加以落实，使制度具有可操作性；讨论并解决相关部门在多重耐药

菌感染监测、防控具体工作环节中的困难。

二、通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐

药的联合干与，取得成效。

三、明确分工及职责：

1.临床科室：

（1）增强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在

直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者利用的物品

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或处置其分泌物、排泄物后，必需洗手或利用速干手消毒剂进行手消毒。

（2）在标准预防的基础上，严格实施隔离办法，预防多重耐药菌传播。尽

可能选择单距离离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一

房间。隔离房间、床头和病历夹上应当有隔离标识（蓝色），提高医务人员的警

戒性。

（3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体

温表等要专人专用，并及时消毒处置。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人

专用的医疗器械、器具及物品要在每次利用后擦拭消毒。

（4）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐

药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

（5）严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐

药菌感染。

（6）增强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

（7）严格执行抗菌药物临床利用的大体原则，切实落实抗菌药物的分级管

理，严格执行围术期抗菌药物预防性利用的相关规定，避免因抗菌药物利用不

妥致使细菌耐药的发生。

（8）患者隔离期间要按期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好

转或治愈方可解除隔离。

（9）各科室院感管理小组每一个月对存在问题或缺点进行分析讨论，制定

整改办法，有落实情况记录，表现持续改良。

2.药剂科：

（1）有抗菌药物合理利用管理组织与制度；有分级管理制度及具体办法。

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（2）按期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正

确指导临床合理利用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

（3）有临床医治性利用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协

助完成）。

（4）有临床医治性利用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细

菌室协助完成）。

（5）各类形式的抗菌药物合理利用及分级利用相关知识培训和考核，记录

详实。

（6）每季度发布各科室利用抗菌药物情况，并有增进抗菌药物合理利用的

考核机制。

（7）有围手术期抗菌药物的预防性利用规定并落实；有I类手术预防性抗

菌药物利用规范。

（8）每季度对各科室抗菌药物利用中存在问题或缺点进行分析讨论，对落

实情况表现持续改良。

3.查验科：

（1）发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临

床科室（并有记录），以便采取有效的医治和感染控制办法。

（2）有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院发布一次临床常见分