广东省新增医疗服务价格项目申报材料.docVIP

PAGE

PAGE1

附件1

广东省新增医疗服务价格项目

信息材料

医疗机构（盖章）：

项目名称：

项目编号：

新增（修订）医疗服务价格项目信息材料清单

装订顺序

材料名称

材料要求

材料种类

是否提供

必须提供

据实提供

(若提供，打“√”)

1

广东省新增医疗服务价格项目表

原件

√

2

广东省新增（修订）医疗价格项目信息资料

原件

√

3

广东省新增医疗服务价格项目成本测算表

原件

√

4

卫生技术规范确认材料（其中属限制类医疗技术的须提供卫生健康部门同意备案的材料）

复印件

√

5

医疗机构审核论证同意新增的材料

原件

√

6

项目伦理审查结论

复印件

√

7

新增项目价值评估报告

详见名词解释

及材料要求

√

8

大型医用设备配置许可证

复印件

√

9

医用耗材的详细信息

详见名词解释及材料要求

√

10

需医疗机构作出的特别说明（仅对项目预期价格较高的情形）

详见名词解释

提供原件

√

11

需生产企业出具的特别说明（仅对设备耗材费用占比较高的情形）

详见名词解释

提供原件

√

12

相关佐证材料

详见名词解释

及材料要求

√

广东省新增医疗服务价格项目表

提交单位： 提交日期：

项目类别

□综合医疗服务类□医技诊疗类

□临床诊疗类□中医及民族医诊疗类

项目编码

项目名称

项目内涵

除外内容

（可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有编码的暂不受理）

计价说明

计价单位

财务分类

拟定价格

预期服务量

其他省市价格

临床意义

质量标准

（涉及使用医用设备的应写明产品标准编号；

涉及使用医用耗材的应写明注册证编号、国家医保医用耗材编码）

□是否经医疗机构审核□是否有卫生技术规范确认材料

□是否涉及大型医用设备检查治疗□是否涉及医疗设备□是否涉及使用医用耗材

□是否属于限制类医疗技术□是否涉及医疗新技术

□是否对项目预期价格合理性等作特别说明□是否需要对设备或耗材的价格作特别说明

（请根据实际情况在“□”内画“√”或者画“×”，不得空置）

科室负责人签字：

价格管理部门负责人签字：

医疗机构法定代表人签字:

（单位公章）

年月日

填表说明

一、每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目表”。

二、项目类别：在相应的类别前划“√”。

三、项目编码：指新项目的顺序号。按照粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位为止，最后三位用“XXX”代替。如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305XXX”。

四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、步骤、程序的强制性要求。

五、“财务分类”、“项目名称”、“项目内涵”和“除外内容”、“计价单位”、“计价说明”等按粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有编码的暂不受理。项目名称以诊疗目的或结果（服务产出）命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。

六、临床意义：简要说明工作原理和临床意义，并提供相关的佐证材料。

广东省新增（修订）医疗价格项目信息资料

（项目名称）

申报医院：

□三级医院□二级医院□一级医院

□国家医学中心□国家区域医疗中心

（注：请根据实际情况在“□”内画“√”或者画“×”，不得空置。下同。）

申报科室：

□国家重点临床专科□省级重点临床专科

申报联系人：（申报医院联系人，姓名-联系方式）

其他需要说明的事项：（选填。医疗机构认为有必要说明的，与新增该价格项目相关的其他背景信息）