评估升降机基本信息、升降机安全性能评估必备仪器设备及精度、安全性能评估报告.pdfVIP

附录A评估升降机基本信息

表A.0.1升降机设计、制造、使用信息表

委托单位：（盖章）

产权单位（盖章）

联系人联系电话

型号规格备案编号

制造单位出厂编号

制造许可证编号出厂日期年月

正常工作年限

升降机工作年限

参数载荷状态（Q）

（由升降机设计工作利用等级（U）

制造单位提供）状态

工作级别（A）

经统计，该升降机出厂至今已年，平均每年使用

天，平均每天使用小时，平均每小时有次工作循

使用记录环，总计使用台班小时数万小时，折算至工作循环数

（总使用台班为万次。

小时数折算至工□很少运载额定载荷，一般运载轻微载荷

作循环数）

□有时运载额定载荷，一般运载中等载荷

□经常运载额定载荷，一般运载较重载荷

□频繁运载额定载荷

维保记录□未进行过大修保养

（提供近期的大□进行过大修保养（提供近期的大修保养验收结论单，

修合格报告）大修主要内容，主要零部件更换清单等）

□无

事故记录

□有（附事故处理情况证明资料）

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续表A.0.1升降机设计、制造、使用信息表

□正常使用

目前状态□降级使用（明确降级使用参数：）

□待用

□超过规定使用年限

评估原因

□其他（附详细说明）

备注

注：1.以上信息资料由委托单位提供，由委托单位和产权单位共同承诺其真实性；

2.表内“□”选择打“√”，空格不够可附页，附页应补签章。

委托单位负责人：日期：

产权单位负责人：日期：

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表A.0.2评估升降机主要技术参数表

委托单位：（盖章）

项目名称单位设计值备注

型号规格

吊笼额定载重量kg

长×宽×

吊笼净空尺寸m