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半月板与盘状软骨损伤诊疗技术要点

半月板对于膝关节的正常功能是必不可少的，内侧半月板比较大，呈C形，外侧半月板较小，呈O形。半月板具有多种功能，如承重、吸收震荡、稳定关节、润滑关节等，有些是已知的或已经证实的，有些是理论上的推测。半月板可加强关节在所有平面上的稳定性，是非常重要的旋转稳定器。半月板的血管供应主要来源于内、外侧膝上及膝下血管。这些血管的分支在滑膜和关节囊组织内产生半月板周围毛细血管丛。根据血供情况分为：红红区（完全在血管供应区内）、红白区（血管区的边缘）和白区（无血管区）。

（一）发病机制

半月板损伤通常是当关节部分屈曲，遭受旋转性外力而导致。当膝关节屈曲时，股骨在胫骨上强力内外旋的过程中，股骨将半月板压向后方和关节的中央。后方坚强的周边附着部可防止半月板损伤，但如果附着部发生拉伸或撕裂，半月板的后部被压向关节的中心并卡在股骨和胫骨间，当关节突然伸直时就会发生半月板损伤。如足球运动员的射门动作、煤矿工人的蹲位工作，都容易造成半月板损伤。

（二）损伤类型

①纵裂；②中1/3撕裂；③前角撕裂；④前1/3撕裂；⑤后1/3撕裂；⑥层裂。

（三）半月板损伤的诊断

对半月板撕裂引起的膝关节内紊乱的诊断并非十分简单。仔细地询问病史，详尽准确的物理检查，结合站立位X线片，特别是MRI和关节镜检查，可以使半月板撕裂的误诊率可能保持在5%以下。

1.病史与临床表现

年轻患者较正常的半月板产生撕裂通常伴有明显的创伤，屈膝时半月板陷入股骨和胫骨髁之间，膝关节伸直后发生撕裂。而本身已有退变的半月板撕裂，则可能完全无法获得外伤史的主述，此类患者总是因为关节交锁或疼痛就诊。交锁通常仅发生在纵向撕裂，在内侧半月板的篮柄状撕裂中也较常见。关节内游离体和其他的一些原因也可能引起交锁。当患者无交锁症状，诊断半月板撕裂可能是困难的。

半月板损伤后的常见临床表现包括局限性的疼痛、关节肿胀、弹响和交锁、股四头肌萎缩、打软腿以及在关节间隙或半月板部位有明确的压痛。

弹响、交锁和关节间隙的压痛是半月板损伤的重要体征，关于膝关节周围肌肉的萎缩，特别是股内侧肌萎缩，提示膝关节有复发的病症，但不能提示是何原因。

2.物理检查

（1）压痛：最重要的物理检查是沿关节的内侧、外侧间隙或半月板周围有局限性压痛。除了边缘部分，半月板本身没有神经纤维，所以压痛或疼痛是与邻近关节囊和滑膜组织的牵拉痛或局部的创伤反应。

（2）操作检查：McMarray试验和Apley研磨试验是最常用的操作检查方法。在做McMarray试验时，患者处于仰卧位，使膝关节剧烈地、强有力的屈曲，检查者用一手摸到关节的内侧缘，控制内侧半月板；另一手握足，保持膝关节完全屈曲，小腿外旋内翻，缓慢地伸展膝关节，可能听到或感觉到弹响或弹跳；再用手摸到关节的外侧缘，控制外侧半月板，小腿内旋外翻，缓慢伸展膝关节，听到或感觉弹响或弹跳。McMurray试验产生的弹响或患者在检查时主诉突然疼痛，常对半月板撕裂的定位有一定意义。膝关节完全屈曲到90°之间弹响，常见的原因是半月板后面边缘撕裂；当膝关节在较大的伸直位时，关节间隙有明确的弹响提示半月板中部或前部撕裂。但McMarray试验阴性，不能排除半月板撕裂。做Apley的研磨试验时，患者俯卧位，屈膝90°，大腿前面固定在检查台上，足和小腿向上提，使关节分离并做旋转动作，旋转时拉紧的力量在韧带上，当韧带撕裂，试验时有显著的疼痛。此后，膝关节在同样位置，足和小腿向下压并旋转关节，缓慢屈曲和伸展，当半月板撕裂时，膝关节间隙可能有明显的弹响和疼痛。其他有用的试验包括“下蹲试验”：以重复完全的下蹲动作，同时足和小腿交替地充分内旋和外旋诱发弹响和疼痛，疼痛局限于关节内侧或外侧间隙。内旋位疼痛提示外侧半月板损伤，外旋位疼痛提示内侧半月板损伤。此外，侧卧位利用小膜的重力挤压关节间隙，反复伸屈膝关节动作能“重力实验”对判断膝关节盘状软骨也有一定帮助。

膝关节的操作检查必须是双膝关节对照检查，以避免将膝关节生理性的弹响误作为半月板损伤。

3.X线片检查

前后位、侧位以及髌骨切线位的X线片，应作为常规检查。摄片不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。站立位的膝关节前后位片可提示关节间隙情况，在层次清晰的X线片上有时能反应盘状软骨的轮廓。关节造影术是提供分析膝关节疾病的有价值的辅助措施。常用气碘双重造影技术。对有经验的医师来说，在各种应力位拍摄的造影片可以获得半月板撕裂、交叉韧带断裂等较准确的信息。但由于现代MRI等非侵入性和高准确性的检查手段，造影技术目前已较少应用。

4.MRI和其他影像学诊断

MRI是迄今为止阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段。在使用1.5T的MRI机并使用肢体线圈的条件下，适当地控制检查条件，可使其对半月板、交