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股骨髁上骨折诊疗技术要点

一、评估

（一）病史

与其他的四肢伤一样，对股骨髁上骨折的早期评估必须包括损伤的机制、并发症、受伤部位有无手术史、受伤前有无症状及受伤前的功能水平。通常，将这些患者分为两类。

（1）跌倒或扭转等低能量损伤导致骨量减少的患者或老年人骨折。

（2）车祸或高处坠落等高能量损伤导致年轻、健康的成年人骨折。

在这两种情况下，外力通过弯曲的膝关节传递到股骨。其他表现可通过体格检查和X线检查获得。医师将这些信息汇总在一起然后做出判断，查找相关的损伤、预防并发症发生。

（二）体格检查

在多发伤的情况下，初步检查包括ATLS指南，ABC（气道、呼吸及循环）优先。这一评估完成后，进行四肢的评价。应注意膝关节及其周围的畸形、青紫、肿胀、有无开放性伤口。此外，神经、血管的检查也非常关键。

1.神经

评价并记录胫神经和腓浅神经及腓深神经的运动功能和感觉功能，通常情况下，检查会受到疼痛、意识情况、镇静或神经损伤程度的限制，这些也应记录在病历中。

2.血管

脉搏是评价肢体灌注的良好指标。如果未触到脉搏，则需行多普勒超声检查。使用牵引和夹板固定有助于恢复脉搏和肢体的灌注。如果两侧的脉搏不相等或在多普勒检查未检测到的情况下，应考虑踝肱指数（ABI）或动脉造影，ABI＜0.9需要进一步的处理。如果在肢体复位后无脉搏，务必行动脉造影检查，以排除内膜撕裂，因为这可能会导致血栓形成。

3.软组织

首先关注开放性的伤口，随后注意腿部后侧的情况以免出现遗漏。对于开放性骨折患者，需要早期应用抗生素预防革兰氏阳性菌所致的感染，污染较大的伤口同时需要预防革兰氏阴性菌的感染，污染伤口需要预防厌氧菌感染。

4.骨筋膜隔室综合征

一般四肢伤的患者有发生骨筋膜隔室综合征的可能。重点关注那些意识不清或使用镇静药的多发伤患者，若临床查体提示骨筋膜隔室综合征，则需要紧急行筋膜切开减压处理，若临床检查不明确，可监测骨筋膜隔室内的压力。如果患者接受血管手术，可预防性切开减压以避免缺血再灌注损伤。

5.合并伤

特别是多发伤患者，合并伤易被忽视。大多数情况下，这些伤在二次查体时不明显，在第3次检查或在手术室麻醉状态下必须正确评估，骨骼肌损伤的同时常合并有同侧肢体的损伤，包括胫骨骨干的骨折（浮膝）、股骨颈骨折或髋部脱位、髌骨骨折和膝关节韧带损伤或膝关节脱位，高处坠落时还容易导致跟骨骨折或Pilon骨折、骨盆骨折、髋臼骨折、脊柱骨折。

（三）影像学检查

（1）需同时对髋部、股骨、膝关节行正侧位的X线检查，并仔细观察关节内的骨折情况，排除有无股骨后髁骨折（Hoffa骨折）。

（2）大多数的粉碎性骨折及延伸到股骨干的骨折都是由高能量的损伤所致，因此，术者应谨慎对待。

（3）关节内的骨折应行CT检查，特别是临时复位用石膏、夹板或外固定架固定后。

（4）如果怀疑膝关节脱位或膝关节的韧带损伤，则需要请骨科专家会诊或优先行MRI检查。

（5）如果怀疑有血管损伤，通常合并膝关节脱位，应行CT血管造影。

二、早期处理

（1）对于单纯的股骨髁上骨折，利用牵引、夹板临时复位固定已经足够，骨牵引现在并不常用。

（2）当明确的软组织损伤或污染严重时可行超膝关节的外固定架固定，理想状态下2周内更换为内固定系统可以减少钉孔的感染。

三、标准治疗

（一）切开复位内固定治疗的原则

切开复位内固定治疗的目标就是恢复下肢的力线、提供坚强的固定和良好的软组织环境，便于早期活动。具体的过程如下。

1.关节面的解剖复位

涉及关节内的骨折，首要目的就是恢复关节面的一致性，最好是使用3.5～6.5mm的小折片螺钉、空心螺钉。有时用小螺钉来固定小的骨折碎块（一般为2.0～3.0mm），必须要注意这些螺钉与髓内钉进钉点的位置、路径或保持钢板与螺钉之间有一定的间距。另外，还需要注意股骨远端的三维立体结构，避免股骨髁间窝、股骨髁中心的螺钉侵及窝内的软组织、韧带等结构。

2.机械轴的复位

通过钢板螺钉或髓内钉（如髁上髓内钉）可恢复股骨干的轴线。在一系列的关节内骨折的病例中，钢板和螺钉系统往往是首选，以避免置换关节。最终，选择哪种置入物取决于外科医师的经验和习惯。

（二）切开复位钢板螺钉内固定

虽然角钢板能够维持良好的复位固定，但是对软组织的损伤较大。

（1）钢板一般放在股骨的外侧。在简单骨折中，通过骨折断端之间的加压固定能提供足够的稳定性，但是在复杂骨折中，通过这种复位却不能提供稳定的固定。

（2）锁定钢板对于复杂骨折的固定能起到一个非常重要的作用，角钢板对于粉碎性骨折能提供稳定的固定，从而可避免使用中和板，而且使用起来更方便。

（3）有限切开技术对于钢板的设计提供了更多的帮助。

（三）切开复位髓内钉固定

髓内钉能够恢复下肢的力线，但也有一些缺陷。

（1）从理论上讲，髓内钉的置入可能会对关节面造成损伤。

（2）髓内钉的远端固定孔未达