交通事故死亡赔偿自行协议书模板.docx

交通事故死亡赔偿自行协议书模板

甲方：________________________________________

乙方：(以上均写明、姓名、性别、诞生年月日、民族、职业、住址、电话)

年月日时分，于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至

____________________市xx区xx与xx国道穿插口西_______________公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成__________xx抢救无效死亡。现XX(甲方)与XX(乙方)的_______________名近亲属(乙方)就XX死亡赔偿事宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计

____________________万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方XX支付给了乙方XX的哥哥XX)。

二、甲方将上述____________________万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行安排、处理，其安排、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行担当，甲方对此不再担当任何责任。

六、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公正、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：____________________

乙方：____________________

____________年________月________日

交通事故死亡赔偿自行协议书模板2

甲方：姓名：性别：年龄：户籍所在地：现在住址：

乙方：姓名：性别：年龄：户籍所在地：现在住址：

大事概括：年月日时分，驾驶车（牌照号）由行至大路公里到处时，与前面正常行驶的车（牌照号）相撞，造成当场死亡。现（甲方）与（乙方）就死亡赔偿事宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币万元，大写万元）。

二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元，剩余的万元于年月日前一次性付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行安排、处理，其安排、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行二次（最终）付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行担当，另一方对此不再担当任何责任。

六、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公正、合理的.。

七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。甲方有证人在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满足。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：代表：

乙方：代表：

年月日

交通事故死亡赔偿自行协议书模板3

甲方：XXX

乙方：XXX,

20xx年5月7日17时00分，于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至北京市xx区xx与xx国道穿插口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王xx抢救无效死亡。现于XX(甲方)与王XX的六名近亲属(乙方)就王XX死亡赔偿事宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：

一、甲方一