危重患者护理记录单书写方法.pptx

汇报人:2024-01-09危重患者护理记录单书写方法

目录CONTENCT危重患者护理记录单概述患者基本信息填写护理评估与记录治疗措施执行情况记录护理措施落实情况记录家属沟通与健康教育记录总结与反思

01危重患者护理记录单概述

定义重要性定义与重要性危重患者护理记录单是对危重患者进行系统、全面护理过程的记录，是医疗文件的重要组成部分。能够客观、真实、准确地反映患者的病情变化和护理措施，为医生制定治疗方案、评估治疗效果提供重要依据，同时也是评价护理质量的重要指标。

适用于所有危重患者，包括但不限于心脑血管疾病、呼吸系统疾病、重症感染等。适用范围护士、医生、患者家属以及其他需要了解患者病情的相关人员。适用对象适用范围及对象

书写原则：客观、真实、准确、及时、完整。书写原则与要求

010203书写要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹清晰、工整、无涂改。记录内容应包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、效果评价等。书写原则与要求

病情观察应详细记录患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等。护理措施应记录执行的护理操作、用药情况、特殊治疗等。效果评价应记录患者病情的变化及护理措施的效果。记录应及时，不得拖延或遗漏，如有错误应用红笔双线划去并签名，保留原记录清晰可辨。书写原则与要求

02患者基本信息填写

姓名性别年龄填写患者的真实姓名，确保与身份证或就诊卡上的信息一致。准确填写患者的性别，男或女。按照周岁计算患者的年龄，确保信息的准确性。姓名、性别、年龄等

010203住院号床号科室住院号、床号、科室等填写患者在医院的唯一识别码，即住院号。记录患者所在病床的号码，方便医护人员定位。标明患者所在的科室名称，如内科、外科、妇产科等。

诊断简要概述患者的疾病诊断，包括主要疾病和并发症。病情简介描述患者的当前病情，包括症状、体征、治疗方案及效果等。应详细记录患者的意识状态、呼吸、心率、血压等关键指标，以及采取的护理措施和患者的反应。诊断及病情简介

03护理评估与记录温脉搏呼吸血压生命体征监测与记录每4小时测量一次呼吸频率和深度，并记录。注意观察呼吸形态和呼吸音。每4小时测量一次脉搏，并记录。注意脉搏的速率、节律和强弱。每4小时测量一次体温，并记录。若体温异常，需增加测量次数，并观察热型。根据医嘱和病情需要定时测量血压，并记录。注意观察血压变化及与病情的关系。

80%80%100%意识状态评估与记录观察患者意识是否清晰，有无意识模糊、谵妄、嗜睡等表现，并记录。评估患者对时间、地点、人物的定向能力，并记录。观察患者语言表达是否清晰、流畅，有无失语、构音障碍等表现，并记录。意识清晰度定向力语言能力

摄入量排出量出入量平衡出入量统计与记录记录患者24小时内的尿量、呕吐物量、引流量、大便量等排出量，并注明种类和时间。计算患者24小时内的出入量是否平衡，若不平衡需分析原因并采取措施。记录患者24小时内的饮水量、食物含水量、输液量等摄入量，并注明种类和时间。

04治疗措施执行情况记录

准确记录患者所使用的药物名称、剂量和使用时间。药物名称与剂量给药途径药物反应记录药物的给药途径，如口服、注射、吸入等。密切观察并记录患者用药后的反应，包括过敏、恶心、呕吐等不良反应。030201用药情况记录

详细记录患者接受的特殊治疗项目，如血液透析、呼吸机辅助呼吸等。特殊治疗项目描述特殊治疗项目的具体操作过程，包括设备使用、操作步骤等。治疗操作过程记录患者在接受特殊治疗过程中的反应及治疗效果。患者反应与效果特殊治疗措施执行情况

密切观察并记录患者生命体征的变化，如体温、脉搏、呼吸、血压等。生命体征变化评估并记录患者症状的改善情况，如疼痛减轻、呼吸困难缓解等。症状改善情况及时获取并记录患者的实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化指标等，以评估治疗效果。实验室检查结果治疗效果观察与记录

05护理措施落实情况记录

病情观察卧位护理饮食护理排泄护理基础护理措施落实情况记录患者病情变化，如意识、瞳孔、生命体征等。记录患者卧位情况，如是否需要调整床头角度、使用气垫床等。记录患者饮食情况，包括饮食种类、摄入量、是否需要协助进食等。记录患者排泄情况，如尿量、颜色、性状等，以及是否需要协助排泄。

用药护理记录患者用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径、用药效果等。管道护理记录患者各种管道的护理情况，如引流管、导尿管、胃管等，是否通畅、固定是否妥善等。专科治疗护理记录患者接受的专科治疗护理措施，如吸氧、吸痰、雾化吸入等。专科护理措施落实情况

心理护理措施落实情况心理评估记录患者心理状况评估结果，如情绪状态、认知功能等。心理干预措施记录对患者实施的心理干预措施，如心理疏导、认知行为疗法等。家属沟通记录与家属的沟通情况，包括家属对患者病情的了解程度、对治疗护理的配合程度等。