两慢病高危人群智慧健康管理规范.pdf

两慢病高危人群智慧健康管理规范

1范围

本文件规定了两慢病高危人群智慧健康管理基本要求、智慧初筛、高危人群确认和智慧健康管理要

求。

本文件适用于基层卫生医疗机构开展的两慢病高危人群的智慧筛查和健康管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T22239信息安全技术网络安全等级保护基本要求

GB/T37733.1传感器网络个人健康状态远程监测第1部分：总体技术要求.

GB/T37733.3传感器网络个人健康状态远程监测第3部分：终端技术要求

GB/T39477信息安全技术政务信息共享数据安全技术要求

3术语和定义

GB/T37733.3界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

两慢病

两种慢性病的简称，本文件特指高血压和2型糖尿病。

3.2

两慢病疑似高危人群

经由系统初筛后，符合两慢病高危判断标准的人群。

3.3

个人健康信息感知终端

由个人健康设备和个人健康网关组成，且具备个人生命体征数据采集、存储和传输功能的实体

产品。

[来源：GB/T37733.3-2020,3.1]

4基本要求

4.1应构建由二级以上医疗机构、街道社区卫生服务中心、镇卫生院等共同参与的，基于慢病数字化

应用系统的慢病健康管理互联互通模式。

4.2两慢病高危人群智慧健康管理全流程数据安全应达到GB/T22239中规定的安全等级二级要求和

GB/T39477等相关标准规定的要求，应对个人敏感信息进行隐私保护和脱敏处理。

4.3两慢病高危人群智慧健康全流程中涉及高危人群的，应定期进行跟踪。

2

4.4宜建设包含智慧初筛、复核确认、健康管理等功能的两慢病高危人群智慧健康管理应用系统。

4.5个人健康终端远程监测应符合GB/T37733.1的要求。

4.6两慢病高危人群的智慧健康管理的流程见图1。

图1两慢病高危人群智慧健康管理流程

5智慧初筛

5.1筛查对象

辖区内年龄35周岁及以上常住居民。

5.2数据来源

5.2.1健康档案数据

来源于辖区居民电子健康档案系统，包括居民基本信息、生活习惯、体质指数（BMI）、既往疾病

史、家族疾病史、健康体检等数据。

5.2.2临床诊疗数据

来源于区域全民健康信息平台归集的临床诊疗记录，包括门诊诊断、入院诊断、出院诊断、检验报

告、检查报告等数据。

5.2.3疾病报卡数据

来源于疾病预防控制信息系统的疾病报卡数据，包括2型糖尿病、死因报卡等报卡数据。

5.2.4两慢病专项管理数据

来源于区域全民健康信息平台归集的高血压、糖尿病患者健康管理档案，包括档案专项、随访登记、

分层评估、高危人群随访服务记录、用药记录等数据。

3

5.2.5健康监测数据

来源于个人健康信息感知终端采集的健康监测数据，包括但不限于血压、血糖、心率等数据。

5.3筛查规则

应根据高血压高危人群判定标准和2型糖尿病高危人群判定标准建立信息系统筛查规则，两慢病高

危人群判定规则见附录A，每周进行1次筛查。

注：高血压和2型糖尿病高危人群判定标准见《浙江省高血压、2型糖尿病社区综合防治及高危人群健康管理工作规

范（2016年版）》。

5.4筛查结果

确定两慢病疑似高危人群名单，具体信息见表1。基层医疗卫生机构可根据权限查询辖区内疑似高

危人群名单。

表1两慢病疑似高危人群数据信息

序号信息项信息项说明

1姓名筛查对象在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称

2