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【专家说】多胎妊娠的分娩期处理

多胎妊娠本身即是难产的高危因素，母胎均有潜在的风险，孕妇

妊娠期合并症增多，而胎儿早产、低体重等并发症亦多，分娩方式以

及分娩时机的选择一直存在争议。因此，对于阴道分娩潜在的风险应

与患者及其家属充分沟通交流，制订个体化的分娩方式。具备经阴道

分娩条件者应制订分娩计划，产程中加强监护，尤其注意避免第二个

胎儿发生新生儿窒息，减少母胎并发症的发生。

无并发症及合并症双胎妊娠的孕妇入院时间多在孕36～38周，分

娩方式应根据双胎儿的胎方位、胎儿体重、孕妇既往孕产史、有无孕

期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制订个

体化的治疗方案，可适当放宽剖宫产指征，但目前没有足够证据支持

双胎妊娠中某一种分娩方式更好。三胎及以上多胎妊娠分娩的最佳途

径亦无定论。

双胎妊娠经阴道分娩

双胎妊娠孕妇经阴道分娩前应做好详细的准备工作，与患者及家

属充分沟通交流，使其了解分娩过程中可能发生的风险及处理方案，

了解剖宫产手术的近期及远期风险，充分考虑后共同决定分娩方式。

以下几个方面是需要特殊注意的事项。

1.双胎的膜性

与双绒毛膜双胎妊娠不同，单绒毛膜双胎妊娠由于两胎儿存在胎

盘间的交通血管吻合，孕期有发生双胎输血综合征、选择性胎儿生长

受限、双胎贫血-红细胞增多序列等并发症，发生晚期流产及早期早产

的可能性比DCDA明显增多，但没有临床依据支持无并发症的MCDA

需要提前终止妊娠，也并非阴道试产的禁忌证，但产程中需要更加严

密的胎心监护，尤其对于体重较小的胎儿，可能因胎盘灌注不足或脐

带因素更容易发生胎儿窘迫，不能耐受产程，试产过程中应及时发现

胎心异常，及时转为剖宫产终止妊娠。对于单绒毛膜单羊膜囊双胎妊

娠，因脐带缠绕的发生率较高（约40%～80%），整个孕期包括围产

期均可能因脐带缠绕而导致突发的胎死宫内，故大多数产科医师均建

议此类孕妇避免阴道试产而选择在34周后剖宫产终止妊娠。

2.胎方位

双胎妊娠均为头位时可经阴道分娩。需要注意的是，产程中胎先

露可能会发生变化，腹部和阴道检查及床旁超声检查对及时发现胎位

异常非常重要。如第一个胎儿为头先露，第二个胎儿非头位、估计胎

儿体重为1500～4000g，只要产科医师拥有娴熟的臀位接生技术，可

进行阴道试产。如第二个胎儿估计体重为500～1500g，尚无有力证

据支持剖宫产或经阴道分娩哪个更好。初产妇如第一个胎儿为臀先露

则主张剖宫产结束分娩，经产妇臀先露并非阴道分娩的绝对禁忌，但

臀位分娩过程中有发生脐带脱垂、后出头困难、胎儿窘迫等并发症的

风险，有学者认为对于此类孕妇，剖宫产常常优于阴道分娩。

3.人员与设备

由于双胎孕妇的子宫过度膨大，肌纤维过度延伸，故与单胎孕妇

相比，其产程可能更长，产程中的监护更加复杂，建议双胎阴道分娩

在二级或三级医院实施，并且由有丰富经验的产科专家及助产士共同

观察产程。分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。产时应具备能

够同时监测双胎胎心的胎儿监护仪，严密观察胎心率的变化。另外，

产房最好具备床旁超声设备，临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先

露做进一步评估。第一个胎儿娩出后，由于宫内的空间相对增大，第

二个胎儿的胎方位及胎产式可能发生变化，增加脐带脱垂的风险，从

而发生难产。因此，分娩时台下需要专人负责固定胎位，在第一个胎

儿娩出后立即于孕妇腹部固定第二个胎儿尽可能为纵产式，以防第二

个胎儿活动范围过大而转成横位，同时台下需专人负责监测第二个胎

儿的胎心率。双胎分娩前应建立有效的静脉通道，必要时需备血，充

分做好急诊剖宫产手术及产后出血抢救的准备。另外，新生儿医师

（最好两位）做好新生儿抢救及复苏的准备工作。

产程的处理

1.第一产程

与单胎类似，第一产程中孕妇可适当活动、合理饮食以保存体力。

因双胎孕妇的子宫过度膨大，肌纤维过度拉长，其第一产程可能延长，

应注意保证孕妇能量及水分的补充。若宫缩乏力致产程延长，可使用

常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩，若催产效果不佳或有其他产科指

征，宜改行剖宫产结束分娩。

2.第一个胎儿的娩出

如果第一个胎儿为头位，临产后产程进展顺利，其分娩过程基本

同单胎妊娠。但应注意娩出第一个胎儿时不宜过快,以免发生胎盘早期

剥离。第一个胎儿娩出后应立即断脐