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Chap4CareofSurgicalShockPatient1外科护理学第四章

外科休克病人的护理shock

2概念休克（shock） 机体受到强烈的治病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减、组织血液灌流不足所引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。心源性、神经源性休克；外科休克—失血性、创伤性、感染性。

3分类和病因P54-551、失血性2、创伤性3、感染性大血管破裂腹部实质性脏器损伤胃十二指肠出血食管胃底静脉曲张破裂出血迅速失血超总血量20%急性腹膜炎急性化脓性阑尾炎AOSC泌尿系统感染败血症等革兰氏阴性菌低动力型/冷休克高动力型/暖休克

4休克发生的始动环节和共同病理生理基础[机体维持足够血液灌流的三大因素]充足的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。炎症介质释放代谢改变：能量代谢障碍代谢性酸中毒细胞代谢紊乱、受损内脏器官继发损伤、功能障碍

5休克分期与分度—微循环障碍病理生理分期临床分期分度微循环收缩期（缺血缺氧期）休克早期（休克代偿期）compensatorystage轻度微循环扩张期（淤血缺氧期）休克期（休克抑制期）decompensatorystage中度重度微循环衰竭期（DIC期）

6休克的病理生理变化

7微循环障碍的发展过程模式图

8微循环障碍的发展过程模式图少灌多流

9休克的病理生理变化

10微循环障碍的发展过程模式图多灌少流

11休克的病理生理变化

12微循环障碍的发展过程模式图不灌不流组织损害

13休克时器官继发损伤肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰。心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损。脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧。肝：合成、代谢功能受破坏。胃肠：胃肠缺血→黏膜糜烂出血→应激性溃疡。胃肠淤血及黏膜受损→细菌及毒素入血→肠源性感染。

14临床表现1.休克早期/代偿期

15临床表现2.休克期/抑制期重度表现

16休克各期表现P47临床表现休克早期/轻度神志精神紧张，烦躁不安呼吸增快皮肤色泽开始苍白体表温度四肢湿冷P100次/分，有力BP正常或稍低，脉压↓（30mmHg）周围循环正常尿量正常失血量20%(800ml)，口渴

17休克各期表现P47临床表现休克早期/轻度休克期/中度休克晚期/重度神志精神紧张，烦躁不安表情淡漠，反应迟钝呼吸增快浅促（代酸）皮肤色泽开始苍白发绀、花斑体表温度四肢湿冷四肢冰冷P100次/分，有力120次/分，细速BP正常或稍低，脉压↓（30mmHg）收缩压降至80mmHg以下或测不出周围循环正常毛细血管充盈迟缓尿量正常尿少失血量20%(800ml)，口渴20-40%(800-1600ml)，非常口渴

18休克各期表现P47临床表现休克早期/轻度休克期/中度休克期/重度神志精神紧张，烦躁不安表情淡漠，反应迟钝意识模糊，甚至昏厥呼吸增快浅促（代酸）呼吸微弱、不规则皮肤色泽开始苍白发绀、花斑紫绀、瘀斑、瘀点体表温度四肢湿冷四肢冰冷四肢厥冷P100次/分，有力120次/分，细速速而减弱或摸不清BP正常或稍低，脉压↓（30mmHg）收缩压降至80mmHg以下或测不出MAP50mmHg或测不出周围循环正常毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量20%(800ml)，口渴20-40%(800-1600ml)，非常口渴40%(1600ml)，口渴严重但无法主诉

19辅助检查实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。影像学检查、B超。腹腔或阴道后穹窿穿刺。血流动力学监测中心静脉压（CVP）①plt80×109/L；②PT延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原1.5G/L或进行性降低，提示DIC。

20中心静脉压

（Centralvenouspressure，CVP）代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力，其变化可反映全身血容量及右心功能状况。早于动脉压。正常值：0.49～1.18KPa(5～12cmH2O)。意义：0.49KPa(5cmH2O)，血容量不足。1.47KPa(15cmH2O)，右心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。1.96KPa(20cmH2O)，充血性心力衰竭。

21CVP监测

22辅助检查实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。影像学检查、B超。腹腔或阴道后穹窿穿刺。血流动力学监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）

23漂浮导管

24辅助检查实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析