非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南解读 -CSCO年会.ppt

潘宏铭浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科

GuidelinesESPEN：ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicaloncology，2021ASPEN：ReviewofAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)ClinicalGuidelinesforNutritionSupportinCancerPatients:nutritionscreeningandassessment，2021CSPEN：?临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册?，2021

内容分类指南证据级别营养情况肿瘤患者的每日能耗和正常人相差无几，或者以20-25kcal/kg/天来估算卧床患者，25-30kcal/kg/天来估算能下床活动的患者。C大多数只需要短期静脉营养支持的患者无需用特殊配方的营养液；但长期使用的或有恶液质表现的患者，推荐采用脂肪比较高的配方（如非蛋白质能量为50%的配方）。C对肿瘤患者的营养评估应在肿瘤诊断时就进行，并在后续的每一次随访中重复评估，以便在患者全身情况恶化之前给予早期的营养支持和干预。C使用指征肿瘤患者静脉营养的治疗目标是：①预防和治疗营养不良或恶液质；②提高抗肿瘤治疗的顺应性；③控制抗肿瘤治疗的副反应；④改善生活质量。C对于没有胃肠道功能障碍，静脉营养没有必要，甚至可能是有害的。A如果患者有粘膜炎或有严重放射性肠炎，推荐使用静脉营养。C不建议对放化疗患者进行常规的静脉营养治疗。A

续表静脉营养支持应该在不能耐受肠内营养的患者出现营养不良或者预计患者将有7天以上不能进食的情况时就开始使用。C当患者每日摄入能量低于每日能量消耗60％且超过10天时，应开始使用补充性的静脉营养。C如果患者经胃肠道能得到所有所需能量，则静脉营养不应使用。A存在炎症反应的患者，难以达到全身性的蛋白质促合成状态。因此，除营养支持以外，还要使用一些抗炎的药物，以达到抑制炎症反应的效果，为后续的营养治疗提供一个良好的代谢环境。C初步认为加用胰岛素对患者有利。C终末期患者不能进食或不能肠饲的终末期的患者可以在下列情况下给予静脉营养：①肠内营养不足；②预计生存时间大于2~3月；③预计静脉营养使用可以改善生活质量；④患者的要求。C对有体重下降、进食不能的终末期患者给予补充性营养支持可能对患者有益。B治疗风险虽然营养治疗在支持机体的同时也促进了肿瘤的生长，但是目前没有证据证明这一现象会产生有害的临床结果，因为担心静脉营养对肿瘤的支持作用而放弃静脉营养支持是没有依据的。C续表ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicaloncology,2021

恶性肿瘤与营养不良第一局部——恶性肿瘤会引起患者的营养不良甚至恶液质营养不良会影响肿瘤患者的预后肿瘤患者与特殊配方的营养支持

1.恶性肿瘤引起营养不良

恶液质指在癌症患者中存在的一种表现复杂的综合症恶液质特点慢性和进行性不知不觉的体重下降对营养支持不敏感或局部敏感经常伴有厌食症、饱腹感和乏力表现

恶液质的诱因

恶液质这种引起分解代谢，并最后导致恶液质的分子机制，很可能在肿瘤早期的发生开展过程中就已经存在并起作用因此，临床肿瘤学医师应高度重视，及早采取药物或营养支持手段以预防或者推迟恶液质的发生

恶液质与摄入缺乏的鉴别临床上不易鉴别共同点体重下降或食欲不振等恶液质患者特点存在利用营养困难存在着由细胞因子介导的异常代谢单纯补充营养不能逆转恶液质的过程不能通过降低每日根本能耗来保存机体的蛋白质

2.营养不良影响肿瘤患者预后治疗前出现体重下降的患者生存时间相对未出现者较短肿瘤预后和体重下降的发生频率最低中等最高_____〔31－40％〕(48－61％〕〔83－87％〕乳腺癌结肠癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病

3.特殊配方的营养支持

脂肪自1971年以来，脂肪就一直被认为是机体能量的主要来源中长链脂肪乳剂(LCT/MCT)MCT由于分子量小，水溶性高，其血清廓清和氧化速率均高于LCTMCT/LCT较LCT更宜为人体摄取，平安性也较好

脂肪乳剂的毒性针对使用豆类乳剂研究说明LCT/MCT的风险要低在对20例接受中长链脂肪乳剂3~6个月的患者随访中，并没有发现明显的肝功能损害〔CarpentierYA,1989〕LCT2.6g/day的极量，会出现乳剂过量的不良反响

鱼油成份的添加通过比较含50