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自带药品未登记 根因分析报告
科室：肝胆脾胰甲状腺外科
时间：2023年8月18日
主持人：
事件描述：
2023年8月17日药事组自评检查发现5月份有3例处方外配、自带药品情况，医生自查情况只有1例，与护理登记的情况不相符，且1例患者自带药品登记本中缺药品的来源信息、无生产厂家、规格、数量、批号、有效期等，病历中未记载自带药品使用后情况。通过科室讨论，进行RCA根因分析，规范处方外配、自带药品管理。
成立小组：
小组成员：
资料收集：
进行访谈：
：科室使用自带药品都是一般的常见药品，所以没有重视登记管理。
：科室有其他诊疗组的患者使用了自带药品，但是没有登记，也没有告知，所以科室无发完成汇总和落实自查。
：患者有时候自己在吃的口服自带药品没有和医生护士交代完全，也不愿意在医院重新开药。
找出直接原因：
确认根本原因：
根据二八定律，根本原因为：
1、经管医师未记录和告知相关质控人员；
质控人员未落实自查职责；
患者使用自带药品未告知。
改进措施：
科室对自带药品管理制度组织学习。
科室医生文件夹中建立各类登记表文件夹，内有自带药品登记表，由经管医师进行登记，负责自查。
改进成效：
8月份1例自带药品进行了登记和自查，继续执行，持续改进。
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