病理科规章制度2013二甲复审检查权威修订版.doc

目 录 病理科建设与管理指南（试行） 医院病理科的工作范畴 医院病理科规章制度 病理科工作制度 病理科人员准入制度 病理科员工健康管理制度 病理科消毒隔离及核查制度 病理科各级各类人员岗位职责 病理科医师人才培养计划 病理科医师专业水平定期考核制度 病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 手术病理标本检查管理制度与流程 病理标本的采集、运送、接受、取材、保存制度 病理科标本验收制度 不合格标本处理制度与程序 病理科标本检查和取材制度 病理科查对及工作交接制度 病理科诊断工作制度及流程 病理科标本检查、取材和诊断流程 术中冰冻病理诊断合理使用指征的规定与程序 细胞学筛查与诊断制度与流程 病理科免疫组化工作制度科消毒与核查制度火灾 　　 　　卫办医政发〔2009〕31号 　　各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 　　为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。 　 　二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行） 第一章 总则 　　第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。 　　第二条 设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。 　　第三条 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。 　　第四条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 　　第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。 　　第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。 第二章 执业条件 　　第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 　　第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。 　　第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。 　　第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。 　　出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 　　病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。 　　第十一条 病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。 第三章 质量控制 　　第十二条 病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。 　　第十三条 病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。 　　医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。 　　第十四条 病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。 　　第十五条 病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报