浙江省放射诊疗校验申请表.docVIP

浙江省放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 瑞安市塘下镇场桥卫生院 法 定 陈学武 地 址 325204 联系人 林建波 电话传真 机 构 47 放射工作人员数 1 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗 立体定向（γ刀）治疗 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 深部X射线机治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ X射线影像诊断□ X射线影像诊断□ X射线机影像诊断□ X射线影像诊断□ 提交 资料 □1.《放射诊疗许可证》正、副本 □2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表 □3.放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况 □4.本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □5.放射事件发生与处理情况 □6.放射诊疗许可现场审核表原件 □7.卫生行政部门认为需要提交的其他资料 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 单位（公章） 年 月 日 审查 机构 意见 经办人（签章） 审查机构（盖章） 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 1