521耻骨后前列腺精囊切除术.pdf

【编号】7.5.2.1 【手术名称】耻骨后前列腺精囊切除术 【英文名称】retropubic prostatovesiculectom 【别名】 【ICD 编码】60.5 01 【相关解剖】 前列腺手术 1.前列腺局部解剖 前列腺是一纤维肌性腺体，有弹性，位于骨盆深处、膀 胱颈和尿生殖膈之间，前面为耻骨联合，后面为直肠。其间有后尿道穿过，射精 管穿过腺体的后部开口于后尿道精阜的侧方。前列腺状如去顶的圆锥，上下径约 2.0cm，前后径 3.0cm，左右径约 4.0cm(图7.5.2.1-0-1～7.5.2.1-0-3)。 前列腺的前面稍隆起，后面通过直肠壁可触及，上方有一明显的中央沟。前 列腺可分为 5 个叶：两侧叶、中叶(后联合)、后叶 (位于射精管平面的后面)和前 叶。横切面上前列腺分内、外二层。外层较厚，由较长的分支腺体组成，是前列 腺癌的好发部位；内层较薄，由粘膜下腺和粘膜组成，是前列腺增生的发生部位。 内外层之间有一不明显的包膜(图7.5.2.1-0-4，7.5.2.1-0-5)。当前列腺增生时， 来自内层的腺体上皮和尿道周围的纤维肌质成分形成多中心的增生结节，增生结 节进行性生长，压迫外层前列腺形成所谓的 “外科包膜”(假包膜)。这一外科包 膜在开放性前列腺切除及腔内前列腺手术中均具有重要的定位价值 (图 7.5.2.1-0-6)。手术时增生腺体容易从外科包膜剥离。增生腺体的大小和质地相 差甚大，根据增生腺管和纤维肌肉成分的比例不同而异。 上述分叶源于 1912 年 Lowsle y对胎儿前列腺镜下结构的腺体分组。1972 年 Mc Neal 对前列腺结构的再研究显示：前列腺组织由腺体和纤维肌肉基质两部分 组成，位于前部的纤维肌肉基质主要由平滑肌纤维组成，约占前列腺全部体积的 1/3。腺体部分可分为中央带及边周带。在射精管与尿道内口至精阜间的组织呈 圆锥状，称为中央带；中央带周围为边周带。这两个带之间除了有明显的界限外， 腺体的组织结构也有所不同，中央带腺管分支复杂，细而密，上皮细胞密集；边 周带腺管分支简单粗大，上皮细胞稀疏。除上述两部分外，在精阜近端尿道周围 有一部分组织称为过渡带，约占前列腺的 5%(图 7.5.2.1-0-7)。 筋膜：前列腺由盆腔筋膜固定，基底部稍可活动。来自盆腔白线的筋膜层形 成二根耻骨前列腺韧 带，在韧 带之间和下方是前列腺静脉丛 (Santorini’s Plexus)。耻骨后前列腺切除术必须切断此韧带。 前列腺和精囊后方由 荻 氏 (Denonvillier)筋膜的前 、后层覆 盖 (图 7.5.2.1-0-8)，前后层之间有疏松组织连着，后层来自原始的间质，围绕直肠。 荻氏筋膜前层在前列腺和精囊的底部变致密并增厚，向下伸延 直肠尿道肌处。 根据外观发亮 的特点 ，容易和后层相区别，手术时前后层易于分离，对显露前列 腺和精囊的后面，避免直肠损伤有重