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气道高敏患者的麻醉.
(1)气道高敏的定义、分类 气道高敏(Airway Hypersensitivity ) 气道激惹 (Airway Hyper-reactivity ) 气道高反应性(Airway Hyper-responsiveness, AHR) 指咽喉部、气管、支气管敏感状态异常增高,对于在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激,表现出过强或/和过早出现的反应。 气道高敏患者的麻醉 10月龄男婴,8.5 kg ,急诊全麻下行右食指脓肿切开术。 术前4周有上呼吸道感染(URI)病史,并长期暴露于被动吸烟的环境中(从患儿母亲的主诉中得知)。 术前禁食6h, 未给任何术前药。 术前评估基本正常(BP: 85/50 mmHg, HR:115 次/分, 吸空气情况下SpO2:99%) 在上级医生的监督下,由一位年轻的住院医师来实施麻醉。 考虑术程短小,选择了不插管面罩吸入全麻。 病例讨论一 再发喉痉挛 11:00 11:16 入手术室 七氟醚吸入, 2min后患儿出现了吸气性喉鸣和三凹征,提下颌和面罩加压通气后缓解。I.V.建立好后,1.5%七氟醚 +2μg 舒芬太尼I.V. 维持麻醉。 11:23 手术开始5min后再次出现喉鸣音,正压通气失败,气道阻力持续↑, SPO2 和HR急剧↓(98% 至78%, 115 至 65 bpm) 初次喉痉挛 通气:100%纯氧 + 面罩加压通气 加深麻醉 异丙酚 15mg iv 气管内插管 阿托品0.5mg iv + 司可林16 mg iv 紧急处理后,手术才得以继续进行。 病例讨论一 (1)小儿喉痉挛的流行病学有何特点? (2)小儿喉痉挛的常见病因和诱因有哪些?(3) 喉痉挛又是如何发生的?反射弧?(4) 如何快速识别喉痉挛的发生?(5) 怎样正确预防喉痉挛?(6) 一旦发生,如何正确处理和干预?(7) 该患儿发生喉痉挛的问题出现在哪里? 有哪些经验和教训值得学习? 病例讨论一 (1)小儿喉痉挛的流行病学特点 小儿喉痉挛(laryngospasm)的发生率,大约为成人的两倍(17.4/1,000 VS. 8.7/1,000) 多发生在5岁以下的儿童(≤5岁68%,≤3岁57%),年龄越小,发生率越高 可发生于麻醉的全过程: Paediatr Anaesth 2004; 14:218 –24. (2)小儿喉痉挛常见病因和诱因? 病人相关因素Patient-related Factors 手术相关因素Procedure-related Factors 麻醉相关因素Anesthesia-related Factors a. 年龄:小儿年龄每大1岁, 喉痉挛发生率降低11%[2]; b.上呼吸道感染史(URI):合并URI者,喉痉挛的发生率增加了2到5倍; C. 吸烟暴露史:长期室内的尼古丁接触,使喉痉挛从0.9% 增加到 9.4%。 耳鼻喉手术:小儿扁桃体摘除术中发生喉痉挛的概率超过20%,最高达26.5%; 急诊手术>择期手术。 麻醉深度不够是喉痉挛最主要的原因。 a.血液、分泌物、吸痰管和喉镜的置入等咽喉部刺激;b.麻醉医师经验不足d.麻醉方法:静脉诱导、气管插管时使用肌松药、深麻醉状态下拔除喉罩可降低喉痉挛发生率 Lancet 2010; 376:773– 83. 小儿感冒后喉痉挛发生的相对危险度(95% CI) 发生时间不足2周及手术当天出现感冒症状的小儿,更应推迟手术。 (3)喉痉挛的发生机制?反射弧? 参与吞咽功能 喉痉挛 吞咽反射 声门闭合反射 过度而持久的声门闭合反射 参与呼吸、发音 及防止异物进入气道 病 态 反 射 生 理 保 护 性 反 射 反射弧 咽喉部的感受器 (如冷热物理刺激、机械、化学刺激等) 喉上神经 传入 迷走神经 传出 延髓孤束核 心动过缓 呼吸暂停误吸性肺炎 负压性肺水肿 严重者呼吸心跳骤停 (3)喉痉挛的发生机制?反射弧? 低血压 声门内收肌 血管平滑肌 心脏传导系统 心肌细胞 (4) 一旦发生,如何快速识别? 早期(部分性喉痉挛) 听诊双肺无呼吸音、 压迫胸壁无气流流出、 感受呼吸囊无起伏、出现低而平直的ETCO2波 上呼吸道梗阻时,胸腹部呼吸肌竭力呼吸以对抗喉痉挛发生 三凹征、 吸气性喉鸣、 喉头或气管的拖拽、 腹部肌肉的抽搐等 晚期(完全性喉痉挛) 诱导期Inducti
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