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颅内动脉瘤 聊城市脑科医院二病区 杨 华 什么是颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出。其发病率在脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形成和高血压脑出血。 由于瘤体很小，故在其破裂出血之前很少被发现。 颅内动脉瘤破裂是自发性SAH的主要原因，约占80%左右。 颅内动脉瘤的好发人群和部位 好发人群:40-60岁的中年人，男女无明显差异 好发部位：大脑动脉环（Willis环)的分叉或分支处。尤其是前交通动脉、颈内动脉-后交通动脉、大脑中动脉分叉部和基底动脉分叉部。这4个特殊部位的动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的70%。 颅内动脉瘤的分类 按其不同的病因分为五类： （1）先天性动脉瘤； （2）感染性动脉瘤； （3）外伤性动脉瘤； （4）动脉硬化性动脉瘤； （5）剥离性动脉瘤（夹层动脉瘤）。 其中绝大部分是所谓的“先天性动脉瘤” 按动脉瘤的大小分为三类： （1）直径0.5-1.0cm； （2）直径1.5-2.0cm； （3）直径2.5cm以上。 颅内动脉瘤的分级 0级：未破裂的动脉瘤 1级：有微量出血，无症状或轻度头痛； 2级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激症状明显； 3级：中量出血，嗜睡，颈项强直，神经系统功能障碍； 4级：中量或较大量出血，半昏迷，明显的神经系统功能障碍； 5级：严重出血，昏迷，去大脑强直，濒危状态。 颅内动脉瘤的发生因素 其病因是多因素的，尚不完全明确。 相关因素： （1）先天性的动脉壁中层缺陷 （2）血流动力学因素 （3）动脉硬化和高血压 （4）遗传因素 图3.显示正常蛛网膜下腔，显微镜下可清楚看到脑沟间流动着无色透明的脑积液。 颅内动脉瘤破裂的诱因 有调查发现，颅内动脉瘤破裂出血的患者中，1/3发生在睡眠中，1/3找不出明确的诱因，1/3能找到明确的诱因，包括起身、弯腰、负重、情绪激动、排便、分娩、创伤等。 从血流动力学的角度来看，持续作用于动脉瘤壁的因素是血压，即使在睡眠休息中也持续存在。故凡是能引起血压升高的因素都可导致动脉瘤的破裂出血。 颅内动脉瘤破裂后的病理改变 动脉瘤破裂后，颅内压突然增高，使内外压力差降低，载瘤动脉出现挛缩、破口处形成血凝块（1-2min），出血停止。 原发性病变：SAH和颅内血肿 继发性病变：血管挛缩、脑梗死、脑水肿、脑积水、脑疝等。 全身性改变：电解质紊乱、胃肠道出血、肺水肿、心律不齐等。 颅内动脉瘤的临床表现 破裂前：一般无症状。约有3％的动脉瘤病人是在进行其他身体检查时偶然发现的动脉瘤。如巨大动脉瘤的占位效应可导致动眼神经麻痹。 破裂后：突然剧烈的头痛头晕，常伴有呕吐、颈项强直等，有的甚至出现昏迷或死亡。 颅内动脉瘤的诊断 腰穿：在CT发明前是确定动脉瘤破裂的常用方法，目前只用于有警兆症状而CT为阴性的病人，来判断近期是否有SAH的发生。由于动脉瘤破裂后颅内压增高，故腰穿放液应慎重，以免引起脑疝，同时放液不易过多，以免瘤内外压力梯度过大导致动脉瘤的破裂。 CT:是目前诊断SAH的首要方法。根据出血的部位，来大体判断是外伤性的还是自发性的SAH，同时有助于判断动脉瘤的部位。 如基底动脉分叉部动脉瘤破裂后血液多积聚在大脑脚间池、环池、第三脑室或破入脑干；小脑后下动脉动脉瘤破裂后血液多分布于小脑延髓池或进入第四脑室。 另外，CT能够确定病人颅内出血（主要指蛛网膜下腔出血）量的多少，这点很重要，借此可判断脑血管痉挛的严重程度并帮助临床判断病人预后，出血越 多，病人越有可能出现脑血管痉挛，但也有例外。 CT还可诊断动脉瘤破裂后的脑水肿、脑积水及脑梗死。 DSA(脑血管造影)：诊出阳性率最高，是目前最有价值的检查方法。缺点是有创伤性。另外，如果瘤腔内有血栓形成（通常好发于较大的动脉瘤），因瘤腔内血流速度缓慢，有时本检查方法可能检测不到脑动脉瘤。 图示 6床赵广财DSA显示严重的血管挛缩 附：DSA 的护理要点及并发症 护理要点：穿刺点沙袋压迫6h,穿刺肢体24h制动，定时观察穿刺点处有无渗血及足背动脉搏动。给予翻身及肢体肌肉按摩。活动时循序渐进。麻 醉清醒后多饮水。 并发症：动脉瘤破裂、血管挛缩、穿刺点渗血、血栓形成等。 CTA（CT脑血管成像技术）：是目前较常用的诊断脑动脉瘤的较好方法。与DSA相比，CTA具有明显优势：如快速、经济、几乎无创。它是CT扫描技术与血管造影技术的结合。CTA还具有高分辨率和彩色三维图像的特点，对外科医生制定手术计划很有帮助。 MRI及MRA（核磁共振脑血管成像技术）：优点是它的无创性，但是，此项检查不如CTA更能发现较小的脑动脉瘤 正常颈内动脉造影 1.大脑前动脉A1段 2.大脑前动脉A2段 3.大脑前动脉A3段 5.大脑中动脉M1段 6.大脑中动脉M2段 7.大脑中动